Номер распоряжения
| Номер наряда
| Место и наименование работы
| Производитель работы, наблюдающий (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)
| Члены бригады (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)
| Работник, отдавший распоряжение (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)
| Технические мероприятия по обеспечению безопасности работ с указанием необходимых отключений, мест установки заземлений
| Подписи работников, проводивших и получивших целевые инструктажи
| К работе приступили (дата, время)
| Работа закончена (дата, время)
|