Руководителю КУ ХМАО-Югры Центр социальных выплат филиал в п. Березово

Руководителю КУ ХМАО-Югры "Центр социальных выплат" филиал в п. Березово

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя: ______________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Телефон +7____________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи

2. Законный представитель:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

№ п/п	Перечень документов	Количество страниц

Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________________, прошу изменить лицевой счет для перечисления сумм по услуге:

Услуга:____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Подуслуги: _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в связи ____________________________________________________________________________

Прошу перечислить причитающиеся мне суммы на счет:

___________________________________________________________________________________

___________________________ ______________________________________

(дата) (подпись заявителя)


Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи