Литература: Петер А. Ринкк Магнитный резонанс в медицине Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год - Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу.

Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год - Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу.

Вместо вступления, чтобы вы все поняли глобальность подходов учёных МРТ-ологов ко всем вышеозначенным проблемам, причём по всем пунктам и направлениям этой науки. Согласен, многие вещи звучат смешно, даже сейчас, по прошествии стольких лет со времени опубликования данной книги. Но поскольку в теории и физике МРТ абсолютно ничего не изменилось со времени её появления - ни антигравитации, ни хотя бы 5G-связи, ни вечного двигатели не изобрели - и в тканях по-прежнему резонируют атомы свободного водорода (а не трития с дейтерием), то постараемся снова развеять некоторые суеверия и предрассудки по этой части. Особенно те, что давно и прочно перешли в ранг официальной мифологии данной науки.

Собственно, указанная глава этой книги называется несколько иначе: «Вялая жизнь клинической спектроскопии» (стр.63 – 65), но попробуем избежать авторской иронии и разобраться во всём объективно. Сначала конспективно повторю те основные тезисы по истории развития МРТ, которые мы узнали из вышеупомянутой книги, в прошлой статье на эту тему. Во-первых для того, чтобы доказать, что технически развитие МРТ затормозилось именно тогда, задолго до начала 2000-х годов (когда были написаны эти книги); во-вторых для того, чтобы показать, какие именно обходные пути были придуманы, чтобы подтолкнуть этот прогресс. Итак, немного ретроспективы, чтобы все специалисты хорошо поняли, перед какими проблемами и вопросами стоит современная МРТ-диагностика – и не испытывали особых аллюзий на эту тему.

По поводу гистологической верификации результатов:

"В то время, когда МРТ только начали применять в медицинских целях, исследователи полагали, что времена релаксации помогут дифференцировать опухолевые ткани от нормальных, поскольку значения Т1--Т2 патологических тканей могут существенно отличаться от таких же значений нормальных тканей... Но способность выявить опухоль, определить тип гистологического строения или стадию развития с помощью измерения значений времён релаксации, так и осталась мечтой, несмотря на изощрённые попытки измерения времён релаксации во многих точках исследуемого объекта, предлагаемые на протяжении прошедших лет... Несмотря на то, что Т2-значения более точны по сравнению с Т1 (поскольку для их подсчёта используется большее количество измерений), различия Т2-значений, например опухолевой ткани, и перифокального отёка или зоны инфаркта, редко бывают статистически значимы...»

По поводу рассеянного склероза и прочих «неопознанных объектов» в головном мозге:

"В ещё одном, довольно интересном исследовании, у пациентов с рассеянным склерозом измеряли времена релаксации белого вещества головного мозга, выглядящего на МР-томограммах как нормальное. Тем не менее, контрольные исследования эффективности проводимого лечения, основанные на измерении значений времён релаксации, довольно сложны и в большинстве случаев сомнительны... Диагноз рассеянного склероза - стандартный пример того, что может случиться, когда нет чётких понятий о вариабельности нормы. Высокоинтенсивные участки мозговой ткани, названные НЯО - неопознанные яркие объекты, обнаруживают как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями...»

Снова по поводу морфологии и гистологии:

"Однако главная идея - заменить на МРТ морфологические и гистологические исследования в патологоанатомических отделениях больниц - не осуществилась... В 1985 году стало окончательно ясно, что даже тщательно проведённые измерения Т2-значений in vivo нельзя использовать в качестве диагностического метода для выявления рака, определения его гистологического строения или стадии заболевания... Значения T1 некоторых опухолевых тканей могут быть меньше, чем T1 нормальных тканей. А для других опухолей при соответствующей напряжённости поля эти значения могут оказаться одинаковыми, поэтому различить их невозможно..."

По поводу пресловутой контрастности тканей на МРТ:

"Когда неразличимые ранее структуры стали видимыми, интерпретация полученных изображений превратилась в довольно деликатную и трудную задачу. Природа контраста тканей на МРТ оказалась трудно предсказуемой из-за большого количества параметров, влияющих на неё. Вновь границы между вариантами нормы и патологии стали нечёткими... Вопреки тому, что за последние 20 лет получены миллионы МР-томограмм головного мозга, границы нормы в этой области всё ещё не определены. Это касается не только головного мозга, но и спинного мозга, печени – и так далее...»

Собственно говоря, это дипломатичное «и так далее» со стороны голландского профессора наталкивает на крамольную мысль, что понятие нормы во всех жизненно-важных органах на МРТ просто-напросто отсутствует до сих пор! Поэтому попытки привнести эту норму искусственно (что я разбирал на множестве тех же «экспертовских» пособий и методичек) сводятся лишь к мелкотравчатым теориям отдельных учёных, на уровне доцентов с кандидатами. Которым надо было, как видно, всего лишь защитить очередную диссертацию и затем доказывать всем её право на существование. Естественно, со ссылкам на всех корифеев отечественной рентгенологии (не зря же говорят в народе – хоть святых выноси!), которые якобы это всё поддерживают и одобряют.

Итак, о попытках разнообразить и подтолкнуть прогресс МРТ-диагностики – стр. 49 – 50 из книги: «В 1980 году Петер Менсфилд из Ноттингемского университета заявил: «Получение ЯМР-изображений анатомических деталей вполне реально и основывается исключительно на измерении содержания воды», введя понятие протонной плотности. Протонная плотность различных тканей отличается не очень существенно. Например, различие протонных плотностей серого и белого вещества головного мозга составляет приблизительно 10%, а различия между патологическими образованиями головного мозга и окружающей их интактной тканью мозга может быть ещё меньше. Поэтому изображения тела человека, отражающие величины протонной плотности, (т.е. содержание воды) тканей, оказались не очень полезными для диагностики..."

"В настоящее время МР-изображения, обозначаемые как «протонно-взвешенные», на самом деле отражают как содержание воды, так и значения обоих времён релаксации; а изображения, построенные исключительно по содержанию воды в тканях, для клинической диагностики не используют… Опухоли, как и другие патологии головного мозга (например, рассеянный склероз или нарушения мозгового кровообращения), плохо различимы на МР-томограммах, взвешенных по протонной плотности. Это было показано ещё на заре развития МРТ, когда в части случаев при помощи нового метода не удавалось (!!) выявить наличие уже диагностированных заболеваний головного мозга...»

Основной вывод №1: то есть эту протонную плотность нужно расценивать как ещё один метод «отфотошопливания» изображений (вернее – создания полной мешанины из непрерывно протекающих Т1—Т2 релаксаций тканей в одной картинке), не получивший ни малейшего развития за прошедшие 40 лет. Что вовсе неудивительно, ибо, чтобы наблюдать на мониторе это броуновское движение, надо иметь слишком много свободного времени – или быть прирождённым юным натуралистом в душе. Вопрос только в том, зачем его вообще создавали, как метод диагностики - интересно, хоть у кого-нибудь из специалистов он возникает всерьёз?

Тем более, что касается КСС в частности: мы выяснили ранее, что собственно костную ткань МРТ видеть не может - в принципе! - не подавляя всё в зоне интереса (режим жироподавления – своего рода тактика «выжженной земли» в этом плане). А параартикулярные мягкие ткани МРТ просто не может технически достоверно дифференцировать: эту таблицу я уже приводил, из разных пособий: «Характеристика МР-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата» (ещё раз: цифра «0» это отсутствие сигнала во всех основных строчках таблицы, что соответствует чёрному цвету на сканах). Поэтому можно сделать вывод, что все эти изобретения, навроде "протонно-взвешенных изображений", и расхожие МРТ-мемы в формулировках протоколов, имеют отношения к науке не больше, чем предсказания астрологов относительно очередного конца света или Судного дня. Поэтому навряд ли кто-то из самих учёных мужей воспринимает эту протокольную писанину слишком всерьёз.

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России