МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА. престарелого (инвалида), нуждающегося в предоставлении. социального обслуживания

(Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

престарелого (инвалида), нуждающегося в предоставлении

социального обслуживания

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________________________

____________________________________________________________________________________
______________________ район ____________________________ город ______________________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Состояние здоровья___________________________________________________________________

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фтизиатра:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирурга:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дерматовенеролога:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________осмотр на педикулез__________________________________________________________________

Окулиста:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача):___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинеколога (жен.)___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Невропатолога (только при заболеваниях н.с.):____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психиатра (при оформлении в дом-интернат общего типа – кратко статус):____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(заключение КЭК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его – районной больницы с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается – высылается почтой).

Нарколога:___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Флюорография:______________________________________________________________________

Результаты анализов (с указанием № и даты анализа):

- на кишечнуюгруппу_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

- на RW_____________________________________________________________________________

- на возбудителя дифтерии (мазок из зева и носа на BL)_____________________________________

____________________________________________________________________________________

- на ВИЧ (для лиц из группы риска и лиц без определенного места жительства)________________

____________________________________________________________________________________

Отметка о прививке против дифтерии (либо противопоказаниях к прививке)__________________

____________________________________________________________________________________

М.П. «___» ________________________20_____г.

Главный врач поликлиники