в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995г. №81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»

Директору КУВО «УСЗН Борисоглебского городского округа»

М.В. Устюговой

_______________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя указывается полностью, статус)

______________________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу:

______________________________________________________

(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

Фактически проживающий(ая) __________________________

_____________________________________________________

Паспорт серия________номер__________выдан____________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

_____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

_____________________________________________________

подтверждающего полномочия законного представителя)

заявление.

Прошу назначить мне денежную выплату по категории: единовременное пособие при рождении ребенка

в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995г. №81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»

____________________________________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью, дата рождения)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях получения пособия.

Примечание: ________________________________________________________________________________________________

Средства на выплату пособия прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение Управления Федеральной почтовой связи Воронежской области - филиал ФГУП «Почта России»____________________________________________________________________________________________________

(указать полное наименование и № почтового отделения)

2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации ЦЧБ Сбербанка России ____________________________________________________________________________________________________________

(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета)

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.


Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный № заявления __________ Дата принятия заявления «_____» ___________ 20___г.

__________________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

(заполняется КУВО «УСЗН Борисоглебского городского округа» и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________________________