Заполняется работником Фонда содействия развитию муниципальных образований «Ассоциация территорий расположения атомных электростанций»

Приложение №1

к Положению об организации и проведении открытого конкурса среди некоммерческих организаций по разработке и реализации социально-значимых проектов

Дата получения заявки*	Регистрационный номер*

* Заполняется работником Фонда содействия развитию муниципальных образований «Ассоциация территорий расположения атомных электростанций»

Заявка на участие в открытом публичном конкурсе среди некоммерческих организаций по разработке и реализации социально-значимых проектов

Информационная форма

1. Проектная линия, по которой подается заявка (отметить знаком «Х»):

		Охрана окружающей среды
		Развитие физической культуры и спорта
		Популяризация здорового образа жизни
		Культура и творчество
		Городская среда
		Информационно-просветительская и образовательная деятельность в области использования атомной энергии
		Российская атомная энергетика в международном пространстве
		Общественная деятельность в области медицины и здравоохранения
		Патриотическое воспитание

2. Название проекта
3. Территория реализации проекта
4. Наименование организации
5. Сведения о руководителе проекта
ФИО
Должность
Паспортные данные
	(серия)	(номер)

	(когда и кем выдан)
Адрес постоянной регистрации Фактический адрес проживания	________________________________________
Контактный телефон
Электронная почта
6. ФИО и должность руководителя организации заявителя
7. Адрес организации:
Юридический
Фактический
8. Тел./факс организации
9. Электронная почта организации
10. Реквизиты организации
Наименование банка
Номер расчетного счета
ИНН
БИК
КПП
ОКПО
Номер корреспондентского счета
11. ФИО бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности по проекту
12. Партнеры
13. Длительность проекта (мес.):
14. Запрашиваемая сумма (руб.)
15. Имеющаяся сумма (руб.)
16. Краткое описание проекта (не более 0,5 страницы)

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаем. С положением об организации и проведении открытого конкурса среди некоммерческих организаций по разработке и реализации социально-значимых проектов ознакомлены в полном объеме и согласны.

12 3 Следующая ⇒