Медицинское заключение. о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе. для занятий физической культурой

Приложение N 4

к Порядку проведения

профилактических медицинских

осмотров несовершеннолетних,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10 августа 2017 г. N 514н

(Форма)

Медицинское заключение

о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

для занятий физической культурой

Выдано ______________________________________________ _________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)

о том, что он допущен (не допущен) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть).

Медицинская группа для занятий физической культурой:

________________________________________________________.

(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)

_________________________ ____________ __________________

(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

Дата выдачи "____" _____________ 20__ г.