на тему: «Статические деформации опорно-двигательного аппарата»

ЛЕКЦИЯ №

на тему: «Статические деформации опорно-двигательного аппарата»

СОДЕРЖАНИЕ

№ п/п	Учебные вопросы	Время, мин.
№ п/п		90 мин. (2ч.)
1.	Введение
2.	Понятие о деформациях опорно-двигательной системы человека
3.	Статические деформации стопы
4.	Деформации области коленных суставов во фронтальной плоскости
5.	Сколиоз
6.	Кифоз
7.	Заключение

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Абельдяев В.Д. Патологическая перестройка костей голени и стопы у военнослужащих // Автореф. дис.…канд. мед. наук. – Л., 1977. – 19 с.

2. Огородников В.И. Клинико-рентгенографические и функциональные особенности опорно-двигательного аппарата при статической недостаточности и способы ее коррекции // Автореф. дис….канд. мед. наук. – Л., 1988. – 22 с.

3. Петров В.М. Экспертиза лиц призывного возраста с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы // Автореф. дис….канд. мед. наук. – Уфа, 2001. – 18 с.

4. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. - Л.; Изд-во ВМедА, 1985. – 600 с.

5. Трегубов С.Л. Основы ортопедии. – М.; Изд, 2-е, Медгиз, 1939. – 275 с.

6. Фридланд М.О. Курс ортопедии. Руководство для врачей и студентов. – М., Изд. 3-е, Медгиз, 1940. – 387 с.

7. Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., Ястребков Н.М. Деформации позвоночника. Учебное пособие. – СПб, Морсар АВ, 2000. – 93 с.

8. Bernarz P.A., Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile Hallux Valgus // Foot and Ankle. – 2000. – Vol.21, №10. – Р. 816-821.

9. Hansen S.N.jr. Functional reconstruction of the foot and ankle. – Lippincott Williams and Wilkins, 2000. – 525 р.

10. Lapidus P.W. Operative correction of the metatarsus varus primus in Hallux Varus // Surg. Gynec.Obst. – 1934. - Vol.58, - Р. 183-191.

11. Lapidus P.W. The anterior bunion correction from 1931 to 1959 // Clin. Ortop. – 1960. – Vol.12, - P. 119-135.

12. Mann R.A. The great toe // Orthop. Clinics of North Amer. – 1989. – Vol.20, - P. 519-533.

13. Scranton P.E., McDemott J.E. Prognostic factors in bunion surgery // Foot and Ankle. – 1995. – Vol.16, - P. 698-704.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

4, 7.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ проблемы деформаций опорно-двигательной системы человека для военно-медицинской службы МО РФ определяется двумя аспектами: функциональным и косметическим. Увечный человек по обоим аспектам ограниченно годен или вообще не годен к службе в ВС РФ.

Большинство ортопедических заболеваний связано с теми или иными деформациями опорно-двигательной системы, включающими искривления, контрактуры, патологические установки, нарушения формы и размеров конечностей и их сегментов. Можно смело сказать, что их лечение является главной задачей ортопедии, как отрасли медицины.

ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА.

С этиологической точки зрения все деформации можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные.

Врожденных деформаций относительно немного, но в силу своей функциональной и косметической очевидности, именно они долгое время определяли предмет ортопедии, как отрасли медицины. Слово «ортопедия», введенное в обиход в 1741 году Николасом Андри состоит из двух корней «ортос» - по- гречески означающее прямой и «пайс» - дитя. Изначально ортопеды занимались главным образом исправлением искривлений у детей, поскольку применявшиеся ими примитивные методы лечения позволяли расчитывать на успех коррекций лишь детского пластичного организма.

Различают две группы врожденных деформаций. В основе первой лежат дефекты зародышевой клетки с патологией чаще всего на хромосомном уровне (хондродистрофия, несовершенный остеогенез, и т.д.). Эти заболевания могут передаваться по наследству. Вторая группа врожденных дефектов связана с нарушением внутриутробного развития (избыточное количество околоплодной жидкости, перенесение матерью инфекции, давление на плод амниотическими перетяжками, пуповиной, внутритазовыми опухолью или экзостозом). Наиболее часто встречающимися у детей очевидными врожденными деформациями опорно-двигательной системы являются косолапость, врожденный вывих бедра и кривошея.

На сегодняшний день основную массу ортопедической патологии составляют деформации приобретенные. В самом простом виде механизм их возникновения представляет собой несоответствие между внешними силами, воздействующими на ОДС, и внутренними, им противостоящими, характеризующимися прочностью костной ткани, капсульно-связочного аппарата и силой мышечно-сухожильных комплексов.

Наиболее часто встречающимся и простым в понимании возникновения является посттравматический вид приобретенных деформаций вследствие стрессового одномоментного воздействия, сопровождающийся переломом кости или повреждением сустава у взрослого человека.

Более сложен механизм возникновения посттравматических деформаций у детей, связанный с одной стороны с наличием потенциальных возможностей их самокоррекции растущим организмом, а с другой – с опасностью развития вторичных искривлений при повреждении эпифизарных зон роста костей и статических нарушений.

Особым видом приобретенных деформаций являются дефекты ОДС на почве вялых и спастических параличей вследствие первичного поражения центральной и периферической нервной системы. Травма, в том числе родовая, инсульт, опухоль, нейроинфекция, повреждая двигательные центры или нервные проводники, вызывает мышечный дисбаланс, ведущий к патологическим установкам, контрактурам, нарушениям статики и динамики.

Деформации ОДС могут возникать на почве эндокринных нарушений, хронических инфекций и системных заболеваний, нарушающих прочность костей или извращающих остеогенез (рахит, туберкулез, сифилис, остеомиелит, ревматоидный артрит).

Наиболее сложным по механизму возникновения, наименее понятным, а потому и особо актуальным для ортопедии является статический вид приобретенных деформаций. На сегодняшний день под статическими деформациями подразумевают такие типичные деформации ОДС, которые возникают у внешне физически здоровых людей под влиянием гравитационной нагрузки. С современных позиций в развитии этой патологии, как правило, принимают участие три группы факторов: врожденная предрасположенность, изменения в общем физическом статусе организма человека и нарушения в распределении физической нагрузки на ОДС. При этом целесообразно говорить о ее так называемой статической недостаточности, которая может проявляться различной степени выраженности анатомическими изменениями скелета, носящими название статических деформаций или патологической перестройки кости, и в начальном периоде носить скрытый характер. По данным диссертационного исследования Огородникова В.И. (1988) статическая недостаточность стоп является наиболее часто встречающейся патологией ОДС человека, поражающей до 23% взрослого населения страны.

С демографической точки зрения выделяют две большие группы взрослых людей, в наибольшей степени страдающих от статической недостаточности. В первую относят молодых людей, призванных на действительную службу в ряды Вооруженных Сил. Манифестация данной патологии у них связана с общим увеличением физической нагрузки, специфической перегрузкой отдельных сегментов ОДС и нарушением компенсаторных механизмов при определенном изменении в психологическом статусе молодых солдат. Во вторую группу попадают люди среднего и пожилого возраста, преимущественно женского пола, обычно страдающие избыточным весом на фоне естественных гормональных и прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений со стороны костей (остеопороз), суставов (остеоартроз) и мышечно-сухожильных комплексов (слабость, потеря эластичности).

Так как статические деформации возникают в первую очередь под влиянием гравитационной нагрузки, у человека они локализуются в нижних конечностях и позвоночнике (плоскостопие, варусно-вальгусные деформации области коленных суставов, сколиоз, кифоз).

Эти деформации вызывают три вида нарушений, обусловливающих жалобы пациента. Во-первых, косметический дефект, во-вторых, понижение функциональных резервов деформированного органа и, в-третьих, вторичные дистантные изменения, связанные с нарушением статики (осанки) и биомеханики первично пораженного сегмента.

По данным результатов работы ВВК ряда регионов РФ в конце 90-х годов в структуре хирургической патологии лиц призывного возраста поражения опорно-двигательной системы в виде ее заболеваний и пороков составила в среднем 24,7% (Петров В.М.2001). В последнее время отмечена тенденция к ее росту среди молодых людей призывного возраста, освобождаемых от службы в ВС. При этом наибольшую группу составляют лица с декомпенсированными заболеваниями позвоночника и стоп, относящихся к категории статических деформаций. В 99,3% отмечено сочетание этой патологии.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПРИЗЫВНИКОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (Петров В.М.2001).

Сколиоз--------------------------------------------------------------4,5%

Кифоз-----------------------------------------------------------------6,7%

Варусная деформация шейки бедренной кости-------------1,4%

Варусная деформация коленных суставов-------------------5,4%

Вальгусная деформация коленных суставов-----------------1,7%

Плоскостопие------------------------------------------------------77,1%

Таким образом, наиболее часто встречающимися статическими деформациями у мужчин призывного возраста являются плоскостопие (77,1%), заболевания позвоночника (11,2%) и деформация коленных суставов во фронтальной плоскости (7,1%).

СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ.

Повышенная склонность стопы человека к статическим деформациям связана в первую очередь с ее расположением, удерживающим в вертикальном положении вес всего тела, а отчасти с элементами атавизма. В процессе эволюции существенно изменилась функция стопы. Из органа хвата и опоры у приматов у человека она превратилась исключительно в орган опоры и движения, а нагрузки на нее возросли в несколько раз. Можно сказать, что и на сегодняшний день его стопа все еще находится в активной фазе перестройки и адаптации, а потому и наиболее подвержена различной степени аномалиям и деформациям.

Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, разделенных на два отдела и образующих три свода: два продольных и поперечный.

Задний отдел составляют пяточная и таранная кости, а также связывающий их подтаранный сустав. Передний отдел включает ладьевидную, три клиновидные, кубовидную и пять плюсневых костей с двумя поперечными суставами стопы (проксимальный сустав Шопара и дистальный сустав Лисфранка), пальцами и плюсне-фаланговыми суставами.

Пяточная, кубовидная, IY и Y плюсневая образуют наружный свод или латеральную колонну. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости - внутренний свод или медиальную колонну. В топографической анатомии, помимо сводов и колонн, выделяют пять лучей, соответствующих с I по Y плюсневым костям и соответствующим пальцам. Центральной продольной осью и средней колонной стопы является II луч.

С точки зрения биомеханики стопа несет четыре основные функции: опорную, рессорную, толчковую и балансировочную. Наружный продольный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры и балансировки, внутренний продольный свод выражен хорошо и обеспечивает амортизирующую или рессорную функции. Толчковая функция обеспечивается поперечным сводом и пальцами.

В сохранении продольных и поперечного сводов стопы основное значение имеют форма суставных поверхностей сочленяющихся костей, мышцы, связки и подошвенный апоневроз. Они подразделяются на активный и пассивный поддерживающий аппараты. В активном аппарате, контролирующим внутренний продольный свод, ведущая роль принадлежит задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцам, в пассивном - подошвенной пяточно-ладьевидной ("рессорной") и таранно-пяточной межкостной связкам, а также большеберцово-ладьевидной порции дельтовидной связки. Поперечный свод в первую очередь определяется степенью стабильности первого плюсне-клиновидного сустава.

Статические деформации стопы проявляются ее уплощением и проявляются снижением высоты сводов и дислокациями на уровне многочисленных суставов, являющихся ее наиболее уязвимыми местами. Они же в наибольшей степени и страдают от таких деформаций, в то же время представляя удобные места для корригирующих и стабилизирующих хирургических вмешательств. Чаще всего страдают первый плюсне-клиновидный, Шопаров и подтаранный суставы. Однако следует учитывать, что ликвидация любого сустава, неизбежно изменяет биомеханику стопы в целом, вызывая перегрузку смежных сочленений. Наиболее значимыми для нормальной биомеханики стопы являются голеностопный, подтаранный, таранно-ладъевидный и со второго по пятый плюсне-фаланговые суставы. Наименее значимыми - плюсне-предлюсневые и межпредплюсневые.

В зависимости от локализации основной деформации принято выделять два вида плоскостопия: продольное и поперечное. При первом первично страдает задний отдел стопы, при втором – передний. Нередко, особенно в запущенных случаях, наблюдается тотальная статическая деформация стопы в виде комбинированного продольно-поперечного плоскостопия.

ПРОДОЛЬНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ.

Принятые в справочной медицинской литературе клинические и рентгенографические показатели нормального внутреннего продольного свода стопы весьма относительны. Его эластичная изменчивость, обусловленная гипермобильностью суставов, не следует рассматривать однозначно как показатель патологии. Простое уплощение продольного свода является нормой для детей первой декады жизни, а во взрослом возрасте встречается у каждого 4-5 человека, скорее свидетельствуя о пониженной способности стопы противостоять статическим и динамическим перегрузкам с угрозой в дальнейшем при истощении компенсаторных механизмов привести ее к патологической прогрессирующей плоско-вальгусной деформации. Ригидная поло-варусная стопа с точки зрения биомеханики является еще менее благоприятной формой.

О плоскостопии, как патологии, можно говорить лишь при комплексе объективных структурно-анатомических и соответствующих им функциональных нарушений, а также наличии типичной симптоматики. При рассматриваемом патологическом плоскостопии с неблагоприятным прогнозом происходят качественные изменения в распределении опорной нагрузки веса тела, сопровождающиеся латеральным отклонением вектора вертикальной нагрузки, в норме проходящего через большеберцовую таранную и пяточную кости. Клинически это проявляется постепенно увеличивающейся эверсией (подворот кнаружи) всего подтаранного комплекса, вальгусным отклонением пяточной кости, опущением продольного свода, отведением и супинацей переднего отделов стопы, сопровождающих ее латеральную, а затем и тыльно-латеральная перитаранную дислокацию. В наибольшей степени от такой хронической нестабильности страдают подтаранный и Шопаров суставы. Вторичные анатомические изменения проявляются несотоятельностью пяточно-ладьевидной или «рессорной» связки, сухожилия задней большеберцовой мышцы, импрессией суставных поверхностей пяточно-кубовидного сустава с укорочением латеральной колонны стопы, а также вальгусно-отводящей деформацией подтаранного и таранно-ладъевидного суставов.

Функционально-анатомическое уплощение внутреннего продольного свода стопы без нарушения конгруэнтности в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах а также соосности сегментов конечности (голени и стопы) у людей молодого возраста, обычно не требует специального лечения. При появлении жалоб, свидетельствующих о перегрузке, целесообразно на время уменьшить нагрузку, подобрать удобную обувь и заказать ортопедическую стельку.

Плоскостопие у детей связано с врожденной предрасположенностью, избыточным весом, ранним вставанием на ножки и слабостью их мышечно-сухожильного и капсульно-связочного аппаратов ОДС. Основой лечения является индивидуальное ортезирование (применение ортопедических стелек или ортопедических туфель), обеспечивающее правильную постановку стопы путем устранения вальгусного компонента деформации. Надо привести к норме вес ребенка, назначить массаж и ЛФК. Не следует ограничивать его физическую активность.

Уплощение внутреннего продольного свода и деформация стопы, развивающиеся у взрослого человека средних лет и старше, сопровождающееся структурными изменениями в ОДС и определенной симптоматикой, связывают главным образом с дегенеративно-дистрофическими процессами в сухожилии задней большеберцовой мышцы и декомпенсацией стабилизирующих механизмов. Обычно страдают люди, которым "за сорок". Учитывая это обстоятельство, правильнее трактовать большинство случаев такого вида деформации стопы не столько как "статическое", сколько как "дегенеративно-дистрофическое" плоскостопие в результате хронической перегрузки в условиях прогрессирования возрастных инволютивных изменений в стабилизирующем продольный свод аппарате. Такая же ситуация может возникнуть и у молодых людей с качественно нормальной, но в силу, чаще всего диспластических причин, количественно ослабленной опорно-двигательной системой. При повышенных статико-динамических нагрузках в непривычной обуви, чаще всего у солдат и курсантов первых месяцев службы, возникает синдром хронической перегрузки стопы, проявляющийся плоскостопием либо патологической перестройкой костей стопы и голени, сопровождающийся типичной симптоматикой.

При несостоятельности задней большеберцовой мышцы, связанной с функциональным или дегенеративным удлинением либо полным разрывом ее сухожилия, возникает мышечно-сухожильный дисбаланс, при котором малоберцовая группа мышц (прежде всего короткая малоберцовая мышца) "перетягивают" стопу в латеральном направлении на уровне подтаранного и Шоперова суставов. Опорная нагрузка и избыточный вес тела усугубляют эверсию и отведение стопы.

В развитии такой статико-дистрофической деформации стопы выделяют четыре стадии дисфункции задней большеберцовой мышцы, которые принципиально схожи с четырьмя клиническими формами плоскостопия, описанными С.Ткаченко в своем учебнике. Первая - продромальная, при которой пациент предъявляет жалобы на боль по медиальной поверхности стопы, а объективно без видимой деформации выявляется легкая слабость ее активной подошвенной флексии и инверсии. Вторая стадия характеризуется нестабильностью в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах при возможности восстановлении правильного взаимоотношения в них. Больной жалуется на боль по медиальной и латеральной поверхностям стопы в проекции этих суставов. Внешне при опорной нагрузке стопа имеет типичную плоско-вальгусной установку. Прогрессирует ослабление активной подошвенной флексии и инверсии (подворот внутрь). В третьей стадии плоско-вальгусная деформация стопы приобретает фиксированный характер, а в ее суставах появляются деформирующие изменения. В четвертой стадии в дополнение к изменениям, характерным для третьей, дегенеративный процесс и вальгусная деформация поражают уже и голеностопный сустав.

Так как статические деформации стопы обычно характеризуется медленно прогрессирующим течением, их лечение включает широкий спектр консервативных и оперативных методов, соответствующих стадии процесса, возрасту пациента, его функциональным запросам и возможностям лечебного учреждения. При остром болевом синдроме, независимо от стадии деформации, начитают с иммобилизации стопы гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с тщательно отмоделированным продольным сводом и корригированным положением пятки на срок от 4-х до 6-ти недель. Физиопроцедуры и медикаментозная терапия направлены на купирование острого реактивного воспаления. В зависимости от самочувствия больному разрешается дозированная опорная нагрузка. При переходе процесса в хроническую стадию или изначально подостром его течении можно сразу назначать ношение ортопедической обуви и ограничения физической нагрузки. Однако, часто в связи с необратимостью дегенеративно-дистрофического изменений тканей стопы, такое ортезирование носит долгосрочный и, к сожалению, паллиативный характер.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного либо отказе пациентов от ортезирования. Большинство существующих операций можно объединить в три группы: операции только на мягких тканях, операции одновременно на мягких тканях и костях и операции на суставах.

Операции только на мягких тканях показаны лишь в первой стадии заболевания при отсутствии прогрессирующих деформаций. Основным вмешательством при функциональной несостоятельности задней большеберцовой мышцы является ее замещение длинным сгибателем пальцев путем транспозиции сухожилия на ладьевидную или медиальную клиновидную кости.

При второй стадии, характеризующейся нестабильностью пока еще малоизмененных подтаранного и Шопарова суставов, помимо такой сухожильной пересадки выполняются операции на костях. Возможны удлинение летеральной колонны стопы в виде расклинивающего артродеза пяточно-кубовидного сустава или поперечной околосуставной остеотомии переднего отростка пяточной кости с внедрением между отломками губчато-кортикального трансплантата и варизирующая (медиализирующая) остеотомия бугра пяточной кости.

Вторая стадия с выраженными деформирующими изменениями подтаранного и Шопарова суставов и третья стадии, характеризующаяся ригидной плоско-вальгусной деформацией с застарелыми подвывихами в них, требует уже более радикальной корригирующей стабилизации стопы в виде подтаранного или трехсуставного артродеза.

При четвертой стадии с вовлечением в деформацию помимо стопы и голеностопного сустава приходится вмешиваться на четырех сочленениях одновременно, несмотря на то, что к пантаранному артродезу из-за серьезных нарушений биомеханики нижней конечности обращаются лишь в исключительных случаях. Чаще ортопедическому хирургу приходится решать вопрос в пользу артодеза голеностопного сустава или суставов стопы в зависимости от степени деструкции каждого из них.

ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ.

По аналогии с простым уплощением продольного свода, затрагивающим задний и средний отделы стопы, расширение или распластанность ее эластичного переднего отдела на уровне головок плюсневых костей вовсе не следует расценивать как патологическое состояние, именуемое поперечным плоскостопием. Широкий передний отдел, обусловленный врожденной гипермобильностью первой плюсневой кости и слабостью глубоких межплюсневых связок, является лишь фактором, предрасполагающим к статической деформации, в развитии которой важное значение придается его хронической перегрузке вследствие ношения грубо деформирующей стопу узкой модельной женской обуви с острым носком и высоким каблуком. Проявляющееся типичной симптоматикой поперечное плоскостопие обычно развивается у женщин в среднем возрасте и бывает связано с дегенеративно-дистрофическими нарушениями в суставах, связках и сухожилиях, а также декомпенсацией динамических стабилизаторов - мышц. Мужчины, носящие с ортопедической точки зрения более рациональную обувь, реже страдают этой патологией. Однако высокая степень врожденной предрасположенности, носящей по большей части наследственный характер, избыточный вес и тяжелая физическая нагрузка могут вести к развитию поперечного плоскостопия и у мужчин среднего возраста, а также молодых женщин.

Стопа, втиснутая в узкую обувь с острым носком и высоким каблуком, извращенно реагирует на опорную нагрузку. Большой палец находится в насильственно приведенном положении под вторым и третьим пальцами, которые, в свою очередь, смещаются в тыльном направлении, приобретая типичный молоточкообразный внешний вид. Высокий каблук ведет к увеличению нагрузки на передний отдел стопы, усугубляя искривление пальцев. Деформированные таким образом нерациональной обувью и мышечно-сухожильным дисбалансом пальцы вызывают подошвенную протрузию головок второй и третьей плюсневых костей. Со временем под влиянием хронической перегрузки компенсаторные возможности капсульно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов стопы утрачиваются, и наступает декомпенсация. Капсула, коллатеральные связки и мышечно-сухожильные комплексы по медиальной поверхности первого и подошвенной поверхности второго, реже третьего, плюсне-фаланговых суставов удлиняются и ослабевают, а оппозиционные структуры, укорачиваются и теряют эластичность. Деформация приобретает фиксированный характер. Типичное поперечное плоскостопие, как ортопедическое заболевание, проявляется следующими основными компонентами:

Отклонением первой плюсневой кости кнутри (отведение от средней линии стопы).

Пронацией и отклонением большого пальца стопы кнаружи (приведение к средней линии стопы и внутренняя ротация).

Нарушением нормального взаимоотношения головки первой плюсневой кости и сесамовидных костей большого пальца в виде подвывиха и даже вывиха первой.

Формированием экзостоза и бурсита по тыльно-медиальной поверхности головки первой плюсневой кости.

Молоточкообразной деформацией малых пальцев стопы и их тыльно-латеральным подвывихом, форсированным подошвенным сгибанием второй и, реже, третьей плюсневых костей с формированием локальной омозолелости или "натоптыша" под их головками.

Деформирующим артрозом плюсне-фаланговых суставов.

Метатарзалгией.

Чаще всего проявляется вся гамма деформаций, реже - такие отдельные патологические компоненты, как отклонение большого пальца кнаружи с экзостозом в области головки первой плюсневой кости (Hallux valgus), остеоартроз, тугоподвижность и подошвенно-сгибательная контрактура первого плюсне-фалангового сустава (Hallux rigidus) или молоточкообразное искривление малых пальцев.

Степень поперечного плоскостопия рассчитывается достаточно просто. За основной показатель принимают выраженность отклонения первой плюсневой кости кнутри от центральной продольной оси стопы, которая соответствует положению второй плюсневой кости, как базисного механизма данного вида статической деформации. На рентгенограмме стопы, выполненной в прямой проекции, стоя с акцентированной опорной нагрузкой на ее передний отдел, прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям первой и второй плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого и определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9 градусов. Первой степени плоскостопия соответствует его увеличение до 10 град., второй - до 15 град., третьей - до 20 градусов. Угол более 20 градусов указывает на четвертую степень поперечного плоскостопия. Вторым, и менее значимым показателем деформации переднего отдела стопы, именуемой поперечным плоскостопием, является угол наружного отклонения большого пальца относительно продольной оси первой плюсневой кости или угол Hallux valgus. Этот угол образуется при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и первой плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15 градусов. Отклонение до 20 градусов соответствует первой степени деформации, до 30 - второй, до 40 - третьей и свыше 40 - четвертой.

Статические деформации могут не беспокоить человека, но чаще вызывают у него широкий спектр жалоб функционального и косметического характера.

Ортопедо-протезное направление в лечении поперечного плоскостопия доминировало в классической ортопедии начала двадцатого века. В настоящее время его рассматривают лишь как вспомогательное там, где хирургическое лечение невозможно или нерационально (дети с незаконченным процессом формирования скелета, пожилые и старые люди с невысокими функциональными и косметическими запросами), или как временное защитное пособие после хирургических коррекций.

Ортопедо-хирургическое направление является основным в лечении не только тяжелой и средней, но и легкой степеней поперечного плоскостопия, сопровождающихся симптоматикой, не купируемой функциональными ограничениями и доступными консервативными мероприятиями (ФТО, ЛФК, ортезирование).

Арсенал хирургических методов включает операции на различных тканях стопы. Коррекция патологической биомеханики при поперечном плоскостопии состоит, прежде всего, в восстановлении нормальной опороспособности первого луча, напрямую зависящей от его стабильности.

Вмешательства только на мягких тканях в виде капсуло-лигаменто-тенотомий, укорочений, удлинений и пересадок сухожилий (напр. опер. McBride) в настоящее время применяются крайне редко из-за высокой степени вероятности рецидивов и получения иных патологических вариантов мышечно-сухожильного дисбаланса (напр. Hallux varus).

Комплексный современный подход к лечению этой непростой патологии предусматривает различные комбинации операций на костях, суставах и мягких тканях с последующим временным индивидуальным ортезированием оперированной стопы.

В нормальной биомеханике человеческой стопы среди 20-ти суставов первый плюсне-клиновидный не относится к функционально значимым, но при поперечном плоскостопии его роль является ведущей в развитии всей цепочки патологических изменений. С этой точки зрения корригирующий артродез такого неполноценного сочленения является патогенетически обоснованным, простым и надежным методом лечения патологии не только первого луча, но и всей стопы в целом. Однако относительно длительные сроки сращения кости на этом уровне, в среднем составляющие 8 недель, обычно ограничивают применение данного метода случаями выраженной недостаточности первого плюсне-клиновидного сустава, проявляющейся грубыми деформациями переднего отдела стопы и очевидной нестабильностью первой плюсневой кости. Гипермобильный первый луч является одним из основных признаком ювенильной формы поперечного плоскостопия, проявляющейся типичным обезображиванием переднего отдела стопы уже в подростковом возрасте. Эта форма деформации имеет неблагоприятные функциональные перспективы, так как сопровождается быстрым прогрессированием и развитием уже к 35-40 годам всей гаммы патологических изменений, характерных для поперечного плоскостопия IV степени. Артродез первого плюсне-клиновидного сустава с уменьшением первого межплюсневого угла до 4-5 градусов и стабилизацией продольного свода стопы был впервые выполнен Г.Альбрехтом в Ортопедической клинике Военно-медицинской академии в 1910 году.

Альтернативным артродезу первого плюсне-клиновидного сустава вмешательством является корригирующия остеотомия первой плюсневой кости на уровне ее проксимальной трети. Как и при артродезе коррекция состоит, во-первых, в приведении и, во-вторых, в подошвенной флексии этой кости. Существует несколько вариантов такой остеотомии, различия между которыми состоят главным образом в форме пересечения кости и методе фиксации ее отломков после коррекции деформации. Наиболее популярными на сегодняшний день являются клиновидная («открытая» и «закрытая»), шарнирная (по R.Mann’y) и шевронная (по G.Sammarco) остеотомии с фиксацией спицами и кортикальными винтами. Однако, во-первых, сроки сращения плюсневой кости на таком уровне не намного отличаются от таковых после артродеза плюсне-клиновидного сустава, а, во-вторых, сохранение последнего при остеотомии резко увеличивает риск частичного либо полного рецидива деформации. Уменьшить риск рецидива можно дополнительной реконструкцией несостоятельной глубокой межплюсневой связки, располагающейся между головками первой и второй плюсневых костей.

Менее травматичны и более просты в техническом исполнении остеотомии первой плюсневой кости на уровне ее дистального отдела. После такого пересечения головка первой плюсневой кости вместе с первым плюсне-фаланговым суставом приближается к головке второй плюсневой кости, уменьшая тем самым величину первого межплюсневого угла и степень поперечного плоскостопия. В среднем смещение в латеральном направлении головки первой плюсневой кости на 1 мм ведет к уменьшению угла на 1 градус. Основным недостатком таких дистальных остеотомий является естественная ограниченность величины поперечного смещения головки 5-6 мм с уменьшением первого межплюсневого угла на 5-6 градусов. Учитывая же, что в оптимальном варианте операция должна вести в уменьшению первого межплюсневого угла в раннем послеоперационном периоде до 4-5 градусов, получается, что дистальные корригирующие остеотомии первой плюсневой кости целесообразно проводить лишь при поперечном плоскостопии I степени.

Операции на мягких тканях первого луча стопы у взрослых являются обязательным, но лишь дополнительным пособием. Восстанавливают мышечно-сухожильный баланс большого пальца путем укорочения сухожилия его отводящей мышцы и медиальной коллатеральной связки первого плюсне-фалангового сустава с одной стороны и латерального релизинга с отсечением от основной фаланги сухожилия приводящей мышцы с другой.

Фиксированный латеральный подвывих большего пальца (hallux valgus) сопровождается прогрессирующей деструкцией и грубыми нарушениями биомеханики первого плюсне-фалангового сустава. На определенном этапе уже невозможно рассчитывать на приемлемое восстановление его функции даже после успешной коррекции деформации. Артродез в положении тыльного сгибания от 15 до 30 градусов и латеральной девиации от 5 до 15 градусов стабилизирует первый луч, косвенно позволяя уменьшить порочное отведение первой плюсневой кости и распластанность всего переднего отдела стопы.

В сложном комплексе деформаций стопы, присущем поперечному плоскостопию, второе место принадлежит патологии второго луча, ключевым сочленением которого является плюсне-фаланговый сустав.

МОЛОТОЧКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ.

Нормальное положение пальцев стопы определяется их собственными статическими стабилизаторами и динамическим мышечно-сухожильным балансом.

Главными структурами, защищающими суставы, являются их статические стабилизаторы: капсула, коллатеральные связки и дистальные отделы подошвенного апоневроза, распространяющегося до уровня оснований проксимальных фаланг пальцев. Однако при поперечном плоскостопии, под воздействием хронической перегрузки (ношение обуви на высоком каблуке), в результате травм, воспалительных заболеваний (полиартрит) или возрастных изменений они, подвергаясь дегенеративно-дистрофическим изменениям, утрачивают свою анатомическую целость и функциональную состоятельность. Вместе с ними страдают и собственные короткие мышцы стопы, обеспечивающие в сложной системе стабилизации пальцев подошвенную флексию основных фаланг и тыльную экстензию средних и дистальных. Незащищенные пальцы попадают под воздействие таких внешних факторов как нерациональная обувь и мышечный дисбаланс, обусловленный доминированием длинных сгибателей и разгибателей пальцев, берущих начало на голени. Возникает типичная молоточкообразная деформация малых пальцев стопы, основным проявлением которой является прогрессирующее тыльное разгибание в плюсне-фаланговом и сгибание в проксимальном межфаланговом суставах, ведущее к нестабильности и подвывиху основной и средней фаланг. Со временем дислокация пальцев усугубляется, приобретая фиксированный характер, а изменения в суставах становятся необратимыми.

Лечение молоточкообразных пальцев предусматривает не только коррекц