на участие в муниципальном этапе VI областного конкурса исполнителей песен на иностранном языке «Музыкальная мозаика»

Возрастная категория: _______________________________________________

1. Ф.И.О. участника (полностью) ______________________________________

2. Дата, месяц, год рождения _________________________________________

3. Паспортные данные при его наличии или данные свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)____________________________

________________________________________________________________

4. Домашний адрес и телефон (с кодом населённого пункта) __________________________________________________________________

5. Название учебного заведения (школа, класс), адрес учреждения

__________________________________________________________________

6. Учреждение дополнительного образования, адрес учреждения

________________________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество педагога ___________________________________

8. Контактный телефон педагога ______________________________________

9. Адрес электронной почты (для отправки уведомления о принятии заявки):

________________________________________________________________

10. Конкурсная программа (автор музыки, автор слов, название произведения, хронометраж, на каком языке исполняется):

________________________________________________________________

МП

Дата Подпись руководителя

Примечания:

В заявке указывать:

- на каком языке исполняется песня (название песни должно быть прописано с переводом на русский язык);

- учреждение, которое направляет участника.

Заявка оформляется в печатном виде!

Приложение 3 к Положению

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, ____________________________________________________________________(ФИО),

проживающий по адресу:

____________________________________________________________________________, паспорт _____________________ выдан (кем и когда) _____________________________
___________________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _______________________________________________________________________ (ФИО).

Настоящим даю свое согласие Департаменту образования Ивановской области, Школе искусств МБОУ гимназии № 44, некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «Ивановская бизнес-школа «ЛИНК» организаторам областного конкурса исполнителей песен на иностранном языке «Музыкальная мозаика», на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ___________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя)}

- фамилия, имя, отчество;

- данные свидетельства о рождении (паспорта);

- адрес проживания ребенка;

- место учёбы;

- видео изображения.

Я даю согласие на сбор, хранение, использование, распространение (передачу) и публикацию указанных персональных данных моего ребенка в сети «Интернет», на официальных сайтах организаторов конкурса.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

Дата: ___.___.______ г.

Подпись: ___________________ (_____________________________)

⇐ Предыдущая 12