ФОРМА заявкИ. на участие в заочном областном конкурсе. профессионального мастерства хореографов. Активная среда». еслидоговор необходимо оформитьнафизическое лицо,указываютсятолько персональные данные физического лица

Приложение 1

ФОРМА заявкИ

на участие в заочном областном конкурсе

профессионального мастерства хореографов

«Активная среда»

10 января – 1 ноября 2020, г. Киров

1. Ф.И.О. хореографа (полностью с указанием почетных званий, если имеются) __________________________________________________________________________

- контакты (телефоны, e-mail) ______________________________________________

2. Территория (регион, район, город, поселок)___________________________________

3.Наименование базового учреждения(полное и сокращенное) __________________________________________________________________________

4.Номинации

- Открытое занятие на тему__________________________________________________

- Программа организации педагогической работы с хореографическим коллективом __________________________________________________________________________

- Хореографическое произведение _________________________________ возрастная категория коллектива/исполнителя____________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Полное название коллектива / Ф.И.О. солиста (полностью)______________________

__________________________________________________________________________

6. Репертуар номинации «Хореографическое произведение»:

а) название хореографического произведения ___________________________________

__________________________________________________________________________

- композитор танцевальной мелодии __________________________________________

- автор текста (при наличии)_________________________________________________

7. Сведения о плательщике:

* если услуги по организации и проведению конкурса оплачивает организация, указываютсятолько ее банковские реквизиты;

*еслидоговор необходимо оформитьнафизическое лицо,указываютсятолько персональные данные физического лица

Индивидуальные сведения физического лица:

- Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

- дата рождения __________________________________________________________

- адрес регистрации _______________________________________________________

Банковские реквизиты организации:

- полное наименование организации _________________________________________

- Ф.И.О. (полностью), должность руководителя ______________________________

- адрес юридический ______________________________________________________

- адрес почтовый _________________________________________________________

- контактные телефоны, e-mail ____________________________________________

- ИНН _______________________ КПП ______________________________________

- БИК __________________ лицевой счет ____________________________________

- расчетный счет ________________________________________________________

- наименование банка, в т.ч. место (город) нахождения ________________________

Подпись руководителя учреждения/коллектива ________ _________________________

/подпись/ /расшифровка подписи/