АНКЕТА КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ. ОБЩЕСТВЕННОГО СОВЕТА ПРИ ___ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

АНКЕТА КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ

ОБЩЕСТВЕННОГО СОВЕТА ПРИ ___________________________________________________________________ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1.	Фамилия
1.1	Имя Отчество
2.	Дата рождения
3.	Образование и специальность (название учебного заведения и год окончания),
3.1	Ученая степень, ученое звание
4.	Государственные награды, звания, почетные грамоты, иные заслуги перед Кировской областью и обществом
5.	Место работы	Наименование организации
		Юридический адрес
		Телефон (факс) организации
		Веб-сайт (если есть)
		e-mail организации
5.1	Занимаемая должность
6.	Общественная деятельность кандидата
7.	Наименование НКО, которой предложена кандидатура в члены общественного совета
7.	Адрес места жительства (постоянного или преимущественного)
8.	Контакты	Рабочий телефон
		Домашний телефон
		Сотовый телефон
		Электронная почта

Сведения, указанные в настоящей анкете, являются конфиденциальными. Любое использование настоящих сведений, в том числе их открытое опубликование, допустимо только с согласия кандидата в члены общественного совета.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

(индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии __________№_________________ выдан___________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

(орган, выдавший паспорт и дата выдачи)

Являясь кандидатом в члены общественного совета при _______________________________, своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку моих персональных данных Аппаратом Общественной палаты Кировской области, ______________________________________________(указывается орган власти при котором формируется общественный совет) (далее – Оператор) в целях информационного обеспечения для формирования общедоступных источников персональных данных (справочников, адресных книг, информации в СМИ и на сайте организации т.д.), включая выполнение действия по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Рабочий номер телефона и адрес электронной почты.

3. Сведения о заслугах, наградах, профессии, должности, образовании.

4. Иные сведения, специально предоставленные мной для размещения в общедоступных источниках персональных данных.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом п. 2
ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона может осуществляться Оператором без моего дополнительного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на период пребывания в качестве кандидата в члены общественного совета при_______________________________ и может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

«____»___________20___г. ______________________________________________________

(подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)

12 Следующая ⇒