ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПРОГРАММА «ЭКСПЕДИЦИИ В ИНДУСТРИАЛЬНУЮ РОССИЮ»

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПРОГРАММА «ЭКСПЕДИЦИИ В ИНДУСТРИАЛЬНУЮ РОССИЮ»

Калининградская область

Сайт: www.industrialrussia.ru

Электронная почта: iisviridov@ya.ru

Координатор проекта – Иван Свиридов, 89521100890

_____________________________________________________________________________

АНКЕТА УЧАСТНИКА

1. ФИО (полностью)

2. Число, месяц, год, место рождения

3. Место проживания (на момент заполнения анкеты; почтовый индекс, регион проживания, населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

4. Контактные телефоны (домашний с кодом населенного пункта, сотовый)

5. Электронная почта

6. Базовое образование (полное название учебного заведения, факультет, год окончания или курс, если кандидат еще учится, полученная/будущая специальность)

7. Основное место работы, должность, телефон/факс

8. Наличие ученой степени (если имеется, указать степень, год присуждения, тему диссертации)

9. Дополнительное образование

10. Области приоритетных научных или практических интересов

11. Профессиональный путь (перечислить основные места работы – полное название организации, ее месторасположение, должность, основные обязанности, личные достижения)

12. Участие в профессиональных сообществах/общественных и др. некоммерческих организациях (город, название, период, статус в организации)

13. В какой сфере/области деятельности вы чувствуете себя наиболее компетентным?

14. Посещение какого типа предприятий (область промышленности, вид продукции) вы считаете наиболее полезным и интересным для себя?

15. Почему для вас важно участвовать в проекте? Чтобы вы хотели понять/узнать, посещая российские инновационные предприятия?

16. Предполагаете ли вы и как именно использовать полученные в ходе посещения предприятий информацию и знания?

17. Что вы считаете своими наиболее яркими качествами?

18. Дополнительная информация, которую вы хотите сообщить о себе и своей деятельности

19. К анкете обязательно приложить любую фотографию в электронном виде.

20. Экспедиции будут проводиться в будние дни с посещением 2-3 предприятий с 9:00. При себе необходимо иметь паспорт и что-нибудь перекусить в дороге. Обувь на каблуках запрещена!

21. Какие дни недели наиболее удобны для Вас для участия в Экспедициях?

□ Понедельник □Вторник □Среда □Четверг □Пятница

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон) даю согласие КРМОО «КОСМ» и Национальному фонду поддержки молодежи «Молодые лидеры» на обработку, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3, ст. 3 Федерального закона, в том числе с использованием средств автоматизации, моих персональных данных, указанных в настоящем Опросном листе, любыми не запрещенными законодательством Российской Федерации способами. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Дата заполнения анкеты ___________ Подпись ___________________

Заполненную анкету присылать по адресу: iisviridov@ya.ru