Лекция: Чума

Лекция: Чума

Чума - острая природно-очаговая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, лимфаденитом бубонного типа, развитием в ряде случаев серозно-геморрагического воспаления в легких и, при септическом течении,
в других органах. Относится к особо опасным карантинным (конвенционным) инфекциям, на которую распространяются «Международные медико-санитарные правила».

Этиология. Возбудитель (Yersinia pestis) - грам отрицательная палочка овоидной формы, с более выраженной окраской по полюсам, хорошо растущая на мясопептонном бульоне и агаре при температуре 28 "С. Микроб высоко вирулентен и обладает рядом антигенных антифагоцитарных факторов (F1-Ar, V/W(Vi)-Ar). Возбудитель сохраняется нескольких месяцев в почве (до 7 месяцев, звериные норы), на одежде – 5—6 месяцев, в молоке – 3 месяца, устойчива в условиях низких температур, при замораживании. Разрушается при кипячении сразу же, а при 55 °С – за 10—15 мин. Быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств, чувствительна к антибиотикам стрептомицинового и тетрациклинового ряда. Содержит около 30 антигенов, в их числе термостабильный соматический, термолабильный капсульный.

Эпидемиология. Чума-природно-очаговое заболевание, причем в каждом природном очаге существует свой основной носитель инфекции. Носителями могут быть сурки, суслики, песчанки, полевки, крысы и др. В природных очагах инфекция передается от грызуна к грызуну через блох. Заражение человека происходит трансмиссивным путем при укусе блох. Во время укуса инфицированная блоха «срыгивает» в ранку содержимое
преджелудка с находящимися в нем возбудителями чумы, которые образуют в преджелудке студенистую массу - «чумной блок», препятствующую продвижению крови в желудок.

Инфицирование человека может произойти и при непосредственном контакте с больными животными - промысловыми (суслики, тарбаганы и др.). В антропоургических (синантропных) очагах заражение человека может произойти от домашних животных и синантропных грызунов. Из них в настоящее время основное эпидемиологическое значение имеют верблюды. Разделка туши больного верблюда, утилизация мяса, как
правило, приводятк вспышкам чумы. В прошлом большие эпидемии чумы были связаны с синантропными грызунами - серыми крысами.

Больной человек является источником инфекции для окружающих. Заражение происходит контактным путем (через предметы обихода, загрязненные мокротой, гноем больных) или аэрогенным, возникающим при поражении легких.

В начале каждой эпидемии чумы наблюдается инфицирование человека от животных, а основным механизмом заражения является трансмиссивный, обусловливающий преобладание больных с бубонной формой. При ее дальнейшем развитии и увеличении числа лиц с легочной формой, основным становится аэрогенный механизм заражения, когда заболевание передается от человека к человеку.

К природным очагам чумы, расположенным на территории России,
относятся: Центрально-Кавказский, Терско-Сунженский, Дагестанский
равнинно-предгорный и высокогорный, Прикаспийский северо-западный,
Волго-Уральский степной и песчаный, Тувинский, Забайкальский, Горно-Алтайский.

Патогенез. Возбудитель чумы проникает в организм человека через
кожу, слизистые оболочки глаз, рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. При укусе блох на месте внедрения возбудителя патологические изменения возникают редко. Лишь у некоторых больных развиваются характерные для кожной формы чумы стадии местных изменений: пятно, папула, везикула, пустула, на месте которой
возникает некроз. Независимо от места внедрения микробы с током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, в них развиваются серозно-геморрагическое воспаление, некроз лимфоидной ткани. В процесс вовлекается окружающая клетчатка, образуется
первичный бубон.

В результате нарушения барьерной функции лимфоузла возбудитель чумы проникает в кровь и заносится в различные органы и ткани, в том числе и в лимфоузлы, удаленные от входных ворот инфекции, в которых также развивается воспаление и образуются вторичные бубоны. Из лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов микроб вновь поступает в кровь. По мере накопления возбудителей чумы в крови
процесс переходит в септицемию. При гематогенном заносе чумных микробов в легочную ткань возникает вторичная легочная чума, сопровождающаяся интенсивным выделением микробов с мокротой. Значительно быстрее генерализация с развитием септицемии развивается при первичной легочной чуме, возникающей при аэрогенном заражении,
когда микробы из пульмональных лимфатических узлов проникают в кровоток.

Клиника. Инкубационный период - 3-6 дней (при первичной легочной
форме - до 1-2 дней).

Заболевание начинается остро- в течение нескольких
часов, с ознобом, температура тела повышается до 39 - 40°С. Появляются
головная боль, головокружение, чувство жара, тошнота, рвота. Больные
нередко становятся возбужденными, у них отмечаются гиперемия лица и
конъюнктив, сухие цианотичные губы, густо обложенный белым налетом
(«натертые мелом»), дрожащий язык, шаткая походка, невнятная речь. По
внешнему виду они напоминают людей, находящихся в состоянии
алкогольной интоксикации. Развивается инфекционно-токсический шок -
нарастают одышка, тахикардия, падает АД. Смерть может наступить в
первые часы болезни при явлениях прогрессирующей сердечно-сосудистой
недостаточности. Помимо общих явлений, при чуме возникают локальные
поражения, что нашло отражение в клинической классификации этого
заболевания.
В соответствии с классификацией Г. П. Руднева (1970) различают
следующие клинические формы чумы.

А. Преимущественно локальные: кожная, бубонная, кожно-бубонная.

Б. Внутренне диссеминированные (генерализованные):
первично-септическая, вторично-септическая.

В. Внешне диссеминированные: первично-легочная, вторично-легочная,
кишечная. Самостоятельность кишечной формы большинством авторов не
признается.

Кожная форма характеризуется наличием некроза в месте укуса блохи и изолированно встречается редко. Наиболее часто регистрируются бубонная и кожно-бубонная формы. Типичным клиническим проявлением этих форм являются бубоны (чаще паховые или подмышечные), имеющие диаметр от 3 до 10 см. Ранний признак бубона - резкая болезненность, заставляющая больного принимать вынужденное положение. При развитии бубона в воспалительный процесс вовлекаются не только лимфатические
узлы, но и окружающая их клетчатка, которые спаиваются в единый конгломерат. Кожа над ним становится гладкой, блестящей, затем приобретает темно-красный цвет. На 8-12-й день болезни в центре бубона появляется флюктуация и может наступить вскрытие с выделением гноя зеленовато-желтого цвета.

Бубонная форма чумы. Характеризуется появлением лимфаденита

(чумного бубона). В том месте, где должен развиться бубон, больной ощущает сильную боль, которая затрудняет движение ногой, рукой, шеей. Позже больные могут принимать из-за болей вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон — болезненный, увеличенный лимфатический узел или конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, имеет диаметр от 1 до 10 см и у 60—70% больных локализуется в паховой области.

Кроме того, бубоны могут развиваться в области подмышечных (15—20%) или

шейных (5%) лимфатических узлов или поражать лимфатические узлы нескольких

локализаций одновременно.

В процесс обычно вовлекается окружающая лимфатические

узлы клетчатка, что придает бубону характерные черты: опухолевидное образование

плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненное. Кожа над бубоном, горячая на ощупь, вначале не изменена, затем становится багрово-красной,

синюшной, лоснится. Рядом могут возникать вторичные пузырьки с геморрагическим

содержимым (чумные фликтены).

Одновременно увеличиваются и другие группы лимфатических узлов — вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При отсутствии антибактериальной терапии нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и ознобы являются важными симптомами заболевания, иногда они на 1—3 дня опережают появление бубонов.

Более чем у половины больных отмечаются боли в области живота, нередко исходящие из пахового бубона и сопровождающиеся анорексией, тошнотой, рвотой и диареей, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния отмечают у 5—50% больных, и на поздних этапах болезни они могут быть обширными.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание в субклинической форме отмечается в 86% случаев. У 5—10% из них этот синдром сопровождается выраженными клиническими проявлениями в виде гангрены кожи, пальцев конечностей, стоп.

В случаях резкого снижения неспецифической резистентности макроорганизма

(упадок питания, авитаминозы, иммунодефициты разного происхождения) возбудители

чумы способны преодолевать барьеры кожи и лимфатических узлов, попадать

с кровотоком и лимфотоком в общее кровеносное русло, обусловливать генерализацию

инфекционного процесса с образованием вторичных очагов инфекции в печени,

селезенке и других внутренних органах (септическая форма чумы). В одних

случаях она развивается с самого начала клинических проявлений чумы (первичная),

в других — после поражения кожи и лимфоузлов (вторичная).

Первично-септическая форма чумы встречается редко, но протекает
чрезвычайно тяжело. При этой форме могут отсутствовать поражения кожи,
лимфоузлов, легких. В первые 3 дня болезни развивается
инфекционно-токсический шок, который является причиной смерти, иногда
уже в первые часы болезни.

Вторично-септическая форма чумы является осложнением других форм
инфекции. Характеризуется тяжелой интоксикацией, наличием вторичных
очагов инфекции во внутренних органах и выраженными проявлениями
геморрагического синдрома.

При легочной чуме на первый план выступают признаки токсического

поражения центральной нервной системы. Нарушается психический статус. Больные

становятся возбужденными или заторможенными. Речь их невнятная. Нарушается

координация движений, появляется тремор, затрудняется артикуляция. Повышаются

брюшные и коленные рефлексы, обостряется чувствительность к свету, холоду,

недостатку свежего воздуха и т. д.

Поражение ЦНС токсинами чумной палочки приводит к развитию инфекционно-токсической энцефалопатии и церебральной гипертензии, нарушению сознания по типу его угнетения, которое проявляется сопором и комой. Со 2—3-го дня температура

тела нередко превышает 40°С.

Тахикардия соответствует выраженности лихорадки.

Возможны кратковременное исчезновение пульса или аритмия.

Артериальное давление снижается до 95/65—85/50 мм рт. ст.

Развиваются острая почечная недостаточность м геморрагический синдром. Нарастающий цианоз и акроцианоз свидетельствуют о расстройстве микроциркуляции. Нарушения со стороны системы дыхания более выражены, чем в начальном периоде, но при клиническом обследовании обращает на себя внимание скудность выявляемых данных со стороны легких и их несоответствие крайне тяжелому состоянию больного,

что типично для чумы.

Усиливаются режущие боли в грудной клетке при вдохе и кашель. По мере развития заболевания увеличивается количество выделяемой мокроты. В мокроте обнаруживают

примесь алой крови, она не свертывается и всегда имеет жидкую консистенцию.

В случае присоединения отека легких мокрота становится пенистой,

розовой. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких,

в основе которого лежит токсическое поражение легочных микрососудов с резким

повышением их проницаемости. Длительность периода разгара обычно не превышает

1,5—2 сут. Диагностическое значение в этот период имеет микроскопия мокроты,

которая позволяет обнаружить огромное количество биполярно окрашенных палочек.

В крови выявляются полиморфно-ядерный лейкоцитоз 15—20—30- 109/л, а также

токсические изменения клеток белой крови.

Если больные с легочной чумой не получают адекватной этиотропной терапии,

они погибают на 3—4-е сутки отрезке выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной

недостаточности. Однако возможно так называемое молниеносное течение чумы,

когда от начала заболевания до летального исхода проходит не более одних

суток.

При первично-легочной чуме на фоне нарастающей интоксикации и
лихорадки появляются режущие боли в области грудной клетки, сухой
болезненный кашель, который затем сменяется влажным с отделением
стекловидной вязкой и, наконец, пенистой, кровянистой мокроты. Нарастает
дыхательная недостаточность. Физикальные данные весьма скудны и не
соответствуют общему состоянию больных. Летальность при этой форме
близка к 100%. Причиной смерти являются инфекционно-токсический шок,
отек легких.

Вторично-легочная форма чумы клинически сходна с первичной и
может возникнуть как осложнение любой формы болезни.

Диагностика. Клинический диагноз обязательно подтверждают лабораторными исследованиями.

Для бактериологического исследования берут содержимое бубона, кровь, мокроту, кусочки органов трупа. При транспортировке материала в лабораторию особо опасных инфекций посуду с содержимым плотно закупоривают, обрабатывают снаружи
дезинфицирующим раствором, после чего каждую банку заворачивают в
марлю или вощеную бумагу и помещают в бикс, который опечатывают. Из серологических и иммунохимических методов используют РНГА, реакцию нейтрализации и ИФА.

Лечение. Препаратами выбора среди этиотропных средств являются
стрептомицин и тетрациклины. Дозы стрептомицина зависят от формы
болезни и колеблются от 3 до 5 г в сутки, тетрациклина до 6 г, доксициклина
до 0,3 г. Если возбудитель резистентен к этим антибиотикам, применяют
левомицетина сукцинат, ампициллин. Есть сведения об эффективности
цефалоспоринов II, III поколений. Обязательно назначение патогенетической
терапии. Комплексное использование антибактериальной и патогенетической терапии

позволило существенно снизить летальность при чуме.

Профилактика включает комплекс противоэпидемических и
профилактических мероприятий.

Первичные противоэпидемические мероприятия при обнаружении больного чумой предписывают медицинскому работнику лечебного учреждения при обнаружении больного или подозрительного на заболевание чумой прекратить дальнейший прием больных и приостановить вход и выход из лечебного учреждения.

Оставаясь в кабинете (или другом помещении), медицинский работник должен сообщить доступным ему способом (по телефону, с нарочным) главному врачу о выявлении больного чумой (подозрительного на заболевание) и потребовать противочумные костюмы и дезинфекционные средства (хлорная известь, хлорамин).

В случае приема больного с поражением легких перед надеванием полного противочумного костюма медицинский работник обязан обработать себе слизистые оболочки глаз, рта и носа раствором стрептомицина.

После принятия мер по разобщению заболевшего со здоровыми в
медицинском учреждении или на дому составляют список лиц, имевших контакт с больным, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы, профессии, домашнего адреса. До приезда консультанта из противочумного учреждения медработник остается в очаге. Вопрос о его изоляции решается в каждом конкретном случаеиндивидуально.

При выявлении больного в поезде, самолете, на судне, в аэропорту, на железнодорожном вокзале действия медицинских работников остаются теми же.

Важно помнить, что разобщение больного с подозрением на чуму с окружающими следует начинать сразу после его выявления.

В очаге чумы устанавливается карантин. Всех больных госпитализируют в инфекционный стационар. Больных бубонной формой помещают в палаты по несколько человек, легочной - в отдельные палаты или боксы. Лиц, контактных с больным чумой, изолируют.

Изоляции подлежат лихорадящие больные и лица с подозрением на чуму.
Медицинский персонал, контактировавший с больным, остается для
дальнейшего оказания ему помощи. Персонал должен немедленно надеть
противочумный костюм, а при его отсутствии - халат, резиновые перчатки,
марлевые маски (или респираторы), бахилы, защитные очки, платок из 2 слоев марли.

Экстренная химиопрофилактика проводится все дни пребывания персонала в помещении для больных чумой - доксициклин 0,1 г два раза в сутки или стрептомицин 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки.
Осуществляется также тщательное медицинское наблюдение с измерением
температуры тела 2 раза в сутки. Отсек отделения, где находится больной и
персонал, изолируется специальным постом. В помещениях проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Выписка реконвалесцентов производится после полного клинического выздоровления и троекратного отрицательного результата бактериологического обследования (пунктата бубона, мазков из зева, мокроты), но не ранее 4 нед при бубонной форме и 6 нед. - при легочной форме с момента выздоровления.

Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в течение 3 мес. Людей, находящихся в очаге чумы, вакцинируют живой
сухой вакциной. С целью профилактики чумы проводятся мероприятия,
направленные на предупреждение завоза инфекции на территорию страны.
Ведется слежение за эпизоотиями среди животных, дератизационные, дезинсекционные работы и другие профилактические мероприятия, цель которых - предупредить заболевания людей чумой.

Лица, общавшиеся с больными чумой, трупами, с зараженными вещами, участвующие

в вынужденном забое больного животного, подлежат изоляции в специальные

изоляторы. При легочной форме чумы проводят индивидуальную изоляцию контактировавших лиц. Изоляцию прекращают через 6 дней после разобщения с больным при нормальной температуре тела (при обязательной термометрии 2 раза в день — утром и вечером). Всем контактировавшим проводят курс профилактического лечения

вибромицином 1 капсула в сутки (доксициклином по 0,1 г внутрь 1 раз в сутки)

или стрептомицином по 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки.

В зависимости от эпидемиологических особенностей заболевания в очаге определяют зону, в которой проводят термометрию всему населению.

Всех лихорадящих больных, выявленных при повторных обходах, помещают в провизорный госпиталь. При возможности передачи инфекции блохами карантин устанавливают на 12 дней после проведения дезинсекции.

Сестринский уход:

Медицинская сестра должна следить за пульсом и артериальным давлением больного, нельзя допускать, чтобы больной делал резкие движения в постели и пытался вставать.

За больными легочной формой уход осуществляется, как за тяжелыми больными с легочно-сердечной недостаточностью: систематически дается увлажненный кислород через носовые катетеры. При этой форме заболевания наблюдается интоксикация, постоянная повышенная температура, одышка, кашель с выделением пенистой мокроты.

Для облегчения страданий больного бубонной формой на область резко болезненного бубона накладывается согревающий компресс или используется сухое тепло.

Весь медицинский персонал обслуживает больных чумой в специальных защитных противочумных костюмах. Перевязочный материал подлежит сжиганию. В отделении для больных чумой необходимо также проводить дезинсекцию, дератизацию и тщательную дезинфекцию. Постоянное наблюдение за очагом инфекции и противоэпидемические мероприятия осуществляют противочумные станции. Проводится изоляция всех контактировавших с больным лиц на срок 9--12 дней и профилактическое лечение их стрептомицином. Тщательное наблюдение ведется за медперсоналом с двукратной термометрией в течение суток.