ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ в ОГКУ «ЦМПК»

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ в ОГКУ «ЦМПК»

(заполняется лечебно-профилактическим учреждением)

Ребёнок ___________________________________________________________

Фамилия, имя

Дата рождения «____» ______________________ _______г.

Адрес постоянного места жительства __________________________________ __________________________________________________________________

Развёрнутый медицинский диагноз (включая диагнозы других специалистов)

Диагноз основного заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез:

Наследственная отягащённость__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Указать наличие наследственных заболеваний в семье, вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания)

Заболевания матери во время беременности__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть)

Предлежание __________________________________________________________________

Указать какое

Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес) иные ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка по шкале АПГАР при рождении _________________________ баллов

Перинатальные заболевания и состояния ребёнка

Перенесённые заболевания_______________________________________________________

В том числе в периоде новорождённости ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Стигмы дизэмбриогенеза: отклонения в размерах головы, отклоняющаяся форма мочек уха, врождённые пороки губ, готическое нёбо, аномалии пальцев на руках и ногах (нужное подчеркнуть).

Психомоторное развитие:

Начал держать голову с _____, сидеть ______, ползать ______, ходить______

Речевое развитие

Гуление с ____, лепет ______, первые слова _______, фразовая речь ________

Состояние зрения visus OD _________ OS __________

Состояние слуха, шепотная речь AD _____________m, AS____________m

Неврологический статус __________________________________________________________________

Соответствие физического развития паспортному возрасту (да, нет)

Данные обследования (если проводились):

ЭЭГ_______________________________________________________________

РЭГ_______________________________________________________________

Эхо ЭГ ____________________________________________________________

Аудиограмма ______________________________________________________

Подпись врача, заполнявшего форму (расшифровка подписи)

Дата Печать ЛПУ