ЛЕКЦИЯ . АТЕРОСКЛЕРОЗ.

ЛЕКЦИЯ ..

АТЕРОСКЛЕРОЗ.

Атеросклероз это хроническое поражение стенок крупного и среднего типа (эластического и мышечного эластического типа) характеризующиеся очаговыми отложениями липидов, холестерина, сложных углеводов, фибриногена, лейкоцитов (другие компоненты крови), скопление пенистых клеток, вокруг разрастается соединительная ткань, в которую затем откладывается кальций и сосудистая стенка становится плотной.

Поражается только интима

Первая теория атеросклероза была разработана Аничковым и Халатовым, сущность её заключается в том, что интима и 1/3 внутренней части медии не имеют ваза вазорум, поэтому питание их осуществляется за счет просачивания плазмы крови (инфильтрирующая теория).

При повышении холестерина в крови, его часть задерживается в мембране гладкой мускулатуры, что ведет к накоплению холестерина в соединительной ткани и развитию атеросклеротической бляшки.

Социальное значение атеросклероза:

Атеросклерозом поражается все население земного шара, десятилетиями он течет, скрыто и пока стенки не разрушаются до конца и возникают осложнения, приводящие к смерти.

Атерогенные фракции липопротеидов плазмы крови.

Хиломикроны - это частицы, не проникающие через сосудистую стенку, при их расщеплении возникают ремнанты, которые могут проникать через сосудистую стенку.

ЛПОНП (пре В- липопротеиды): не проходят через сосудистую стенку, но воспалении и других процессах увеличивающих проницаемость сосудистой стенки, они проходят. В основном они переносят эндогенные триглицериды

ЛПНП (В-липопротеиды) атерогенные, проходят через сосудистую стенку, несут в основном холестерин.

ЛПВП (альфа липопротеиды) антиатерогенные, проходят через сосудистую стенку, переносят эфиры холестерина из клеток в печень.

Липопротеид а – (образуется из лпнп, путем присоединения апопротеина «а») переносят холестерин, атерогенная фракция липопротеидов. Апопротеин «а» напоминает плазмин и поэтому не дает распадаться тромбу, так как вступает во взаимодействие с рецепторами к настоящему плазмину, также ускоряет размножение гладкомышечных клеток, тем самым, способствуя разрастанию атеросклеротической бляшки. Его концентрация резко увеличивается при любом острофазовом ответе.

В процессе атерогенеза основное участие принимают модифицированные липопротеиды, образующиеся в печени при её заболеваниях и усилении перекисного окисления липидов.

Типы гиперлипопротеинемий по Фредрихсону.

1) В крови натощак определяются ХМ, плазма имеет белый цвет. В плазме гипертриглицеридемия, обусловленная наследственной инактивацией липопротеинлипазы. Чаще у таких людей поражается печень и поджелудочная железа, риск атерогенеза не велик.

А тип: характеризуется увеличением ЛПНП, поэтому в крови гиперхолестеринемия, широко распространен среди молодых людей, самый высокий риск развития атеросклероза. В основе наследственная недостаточность рецепторов к ЛПНП. У таких людей быстропрогрессирует атеросклероз в раннем возрасте и чаще всего они умирают в возрасте 20-25 лет.

В тип: характеризуется увеличением ЛПНП и ЛПОНП, поэтому в крови гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, высокий риск развития атеросклероза, высокая смертность. В основе отсутствие рецепторов к ЛПНП и ЛПОНП.

3) в крови появляются аномальные липопротеиды (средние между ЛПОНП И ЛПНП). В основе лежит затрудненный переход из ЛПОНП в ЛПНП. В крови гипертриглицеридемия и умеренная гиперхолестеринемия. Атерогенный вид гиперлипопротеинемий, часто приводит к ИБС, имеет семейный характер, редко встречается.

4) увеличение ЛПОНП, в крови гипертриглицеридемия, может переходить из антиатерогенного в атерогенный тип. Причина его развития это алкоголизм, ожирение, гипокинезия, поражаются мужчины среднего возраста, риск развития атеросклероза 25%.

5) Увеличиваются ЛПОНП и ХМ, при этом натощак в крови много эндо и экзотриглицеридов. Атеросклероз развивается у 25%, в основе наследственная предрасположенность к развитию данного типа гиперлипопротеинемии.

Дис- альфа -липопротеинемия: гиперЛПВП – наследственная(средняя продолжительность жизни увеличивается на 5-7 лет), снижается риск развития атеросклероза в несколько раз. Кроме того, гипер ЛПВП встречается при исхудании, хорошей физической натренированности, при употреблении в небольших количествах этанола, никотиновой кислоты.

гипоЛПВП: встречается при ожирении, сахарном диабете, курении, болезни печени. Уже одно наличие гипоЛПВП свидетельствует об атеросклерозе.

Сахарный диабет, ожирение, гипертония часто встречаются у детей, поэтому риск развития атеросклероза у таких детей возрастает. Утолщение интимы коронаров в возрасте 6-10 лет встречается в 68%, мелкие липидные пятна в 5-15 лет, атеросклеротические бляшки у 4% детей этой группы, юношеские липидные пятна в возрасте 5-15 лет, фиброзные бляшки после 30 лет, осложнения атеросклероза после 40 лет. Степень риска атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии: 2а тип 40-48%, 2б тип- 25-30%, 4 тип – 20-25%.

В основе развития атеросклероза лежит три взаимосвязанных механизма:

1) дислипопротеинемия

2) очаговые изменения сосудистых стенок

3) активация свертывающей и тромбоцитарной системы.

1. Дислипопротеинемия:

Ø Инфильтрация сосудистой стенки липидами

Ø Повреждение эндотелия (сдирание эндотелиоцитов)

Ø Гипоксия сосудистой стенки (нарушение диффузии кислорода)

Ø Активация свертывающей системы

Ø Подавление синтеза простоциклина

Ø Увеличение адгезивности тромбоцитов, способствующее выделению БАВ и увеличению проницаемости.

Ø Модифицированные липопротеиды и антитела к ним, способствуют образованию иммунных комплексов.

В результате действия перечисленных факторов происходит повреждение сосудистой стенки, а модифицированные липопротеиды способствуют выработки антител и образованию иммунных комплексов, в результате иммунные комплексы внедряются в сосудистую стенку и, активируя систему комплемента, приводят к расщеплению белков сосудистой стенки, с образованием хемоаттрактантов и миграции лейкоцитов в сосудистую стенку, приводя к развитию хронического иммунного воспаления сосудистой стенки.

2. Очаговые изменения сосудистой стенки.

1)Увеличение проницаемости, вызванное:

Ø Гипоксией

Ø Прилипанием и активацией тромбоцитов, выделяющие БАВ, которые увеличивают сосудистую проницаемость

Ø Действие катехоламинов (повреждение сосудистой стенки)

Ø БАВ, ИК (инфекция, прививки, аллергия)

Ø Интоксикация (СО!), инфекция, лекарства

Ø Гидродинамический эффект крови (ударная волна действует в местах изгиба сосудов, этим объясняется очаговость атеросклероза)

2) Накопление гликозаминогликанов в сосудистой стенки с возрастом, способствует лучшему связыванию липопротеидов.

3) Возраст, сахарный диабет (угнетение липолитической активности сосудистой стенки)

3. Активация свертывающей системы и тромбоцитарной.

Ø Адгезия и агрегация тромбоцитов способствует прилипанию моноцитов, этим обусловлено первичное утолщение сосудистой стенки

Ø Тромбоциты выделяют БАВ, повреждающие сосудистую стенку, кроме того, усиливают размножение гладкомышечных клеток, за счет выделения ростового фактора.

Ø Активация свертывающей системы способствует образованию тромба, а затем со временем тромб погружается в сосудистую стенку, пропитывается липидами, поэтому тромб является дном атеросклеротической бляшки.

АТЕРОГЕНЕЗ

Из-за повреждения сосудистой стенки возникает гетерогенность эндотелиоцитов, что способствует изменению их обмена, поэтому эндотелиоциты выделяют фактор роста и хемоаттрактанты, что способствует прилипанию моноцитов, которые также продуцируют ростовые факторы и сами внедряются в сосудистую стенку. Макрофаги, так же проникают в сосудистую стенку под действием хемоаттрактантов и захватывают липопротеиды, превращаясь в пенистые клетки, так как макрофаги не содержат ферменты способные переваривать холестерин, находящийся в липопротеидах. Макрофаги и эндотелиоциты продуцируют фактор роста, который способствует пролиферации гладкомышечных клеток, тем самым, способствуя развитию миоинтимальному утолщению. Гладкомышечные клетки начинают мигрировать в интиму и там активно захватывают липопротеиды и превращаются так же в пенистые клетки. При образовании тромба увеличивается образование фибриногена, его дериваты способствуют пролиферации гладкомышечных клеток. Возрастание гл.кл. приводит к без липидному миоинтимальному утолщению. Когда липиды находятся еще в клетках – это называется липидное пятно, т.е. внутриклеточное накопление липидов. Со временем пенистые клетки разрушаются, и происходит внеклеточное накопление липидов, формирование атеросклеротической бляшки. Вокруг внеклеточного накопления липидов разрастается соединительная ткань, нередко в соединительную ткань откладывается кальций – атеросклеротическая бляшка сформировалась.

Возраст имеет относительно небольшое значение в развитии атеросклероза. Так как для развития атеросклероза просто необходимо время.

Иммунные механизмы в развитии атеросклероза:

Обнаружен дисбаланс иммунной системы. Резко возрастает активность В-лимфоцитарного звена иммунной системы, а Т-лимфоцитарное звено угнетено. Из-за усиленной активности В-лимфоцитарного звена образуется большое количество иммуноглобулинов, что способствует образованию большого количества иммунных комплексов. Поэтому любая активация иммунной системы способствует атеросклерозу.

Атеросклероз и нормолипидемия:

Атеросклероз может быть и при нормальном содержании липидов и холестерина, это зависит от соотношения антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов. При снижении антиатерогенных фракций увеличивается вероятность развития атеросклероза вдвое.

Таким образом, при развитии атеросклероза может быть дисбаланс между транспортом холестерина в клетки и выведением холестерина из клеток. Это объясняется распространение холестерина между анти и атерогенными фракциями.

Патогенез клинических проявлений атеросклероза

Патология сосудистой стенки, метаболические и эндокринные сдвиги. Основное явление это ишемии тканей.

Основные расстройства гемодинамики:

1.Изменения макрогемодинамики:

Ø Сужение просвета сосуда (утолщение стенки)

Ø Сосуды теряют способность расширяться (ригидность сосудистой стенки)

Ø Кровоизлияние в бляшку, разбухание и закупорка просвета сосуда

Ø Разрушение бляшки, приводит к жировой эмболии и способствует тромбообразованию (инсульт)

2.Изменения микрогемодинамики

а) сосудистые изменения:

Ø Уменьшение капилляров

Ø Утолщение их стенок

Ø Снижение проницаемости сосудистой стенки

б) внутрисосудистые изменения:

Ø Увеличение вязкости крови

в) вне сосудистые изменения:

Ø Склероз переваскулярной области

Ø Нарушение транспорта через сосудистую стенку – дистрофия и некроз

3.Изменения физических и химических свойств крови:

Ø Так как увеличивается вязкость крови, это способствует увеличению агрегации форменных элементов крови

Ø Уменьшается деформабельность клеток крови, активация свертывающей системы

Ø Ухудшение текучести

Ø Ишемия, некроз

Ø При разрыве стенки может быть кровоизлияние

Итог:

1. инфаркт миокарда

2. инсульт

3. гангрена

4. аневризма аорты

факторы риска развития атеросклероза

1. гипо альфа липопротеинемия

2. гиперхолестеринемия

3. наследственность

4. гиперлипидемия

5. артериальная гипертоническая болезнь

6. ожирение

7. сахарный диабет

8. курение

9. психоэмоциональное напряжение

10. гиперинсулинизм