З А П Р О С

Начальнику отдела военного комиссариата

по (указать ваш район) району

Адрес

Врачу, руководящему работой

комиссии по медицинскому освидетельствованию граждан,

подлежащих призыву на военную службу,

отдела военного комиссариата по (указать ваш район) району

Адрес

Военному комиссару Санкт-Петербурга

190121, СПБ, Английский пр., 8/10

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

СПб, ул. Малая Садовая, д. 1

От ФИО

адрес

З А П Р О С

Я, ФИО, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата Санкт-Петербурга по (указать ваш район) району

прошу:

1. Предоставить мне копию листа медицинского освидетельствования, заполненного врачом специалистом (например, хирургом) в составе медицинской комиссии по освидетельствованию граждан, призывающихся на военную службу, за весенний (осенний) призыв 201_ года^{^[1]}.

2. Заверить копию листа медицинского освидетельствования^{^[2]}.

1. Выдать мне лично на руки заверенную копию листа медицинского освидетельствования^{^[3]}.

2. Приобщить данное заявление к моему личному делу.

3. Ответить письменно на моё обращение по существу в срок, установленный

Приложение на одном листе:

1. Копия ответа из Федерального государственного казенного учреждения «Главный центр Военно-врачебной экспертизы» Филиала №1, подписанного начальником отдела А.Аракеляном

Дата Подпись

^{^[1]} п. 2 ст. 29, п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5.5 ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», п. 5 ст. 22 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», п.12 приказа N 441н «Об утверждении порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»

^{^[2]} п. 14 приказа N 441н «Об утверждении порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»

^{^[3]} п. 16 приказа N 441н «Об утверждении порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»