на участие во Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа

жизни «Спасем жизнь вместе»

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) наименование opганизации /наименование авторского коллектива:


2.	Дата рождении (число. месяц, год) для физических лиц):
3.	Место жительства/регистрации/юридический адрес юридического лица:

4.	Контактные телефоны: код города____ служебный_____, домашний_____ мобильный______

5.	Место работы, учебы (курс, факультет (для физических лиц)

6.	Номинация и наименование конкурсной работы:

Прошу зарегистрировать в качестве участника Всероссийского конкурса социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни «Спасем жизнь вместе».

Представленная работа не нарушает авторские права или иные права интеллектуальной собственности третьих лиц.

Согласен (согласны) на безвозмездное использование представляемой конкурсной работы в целях размещения в эфире федеральных и региональных телевизионных каналов, на видео-и рекламных установках на территории городов Российской Федерации, в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

«_____»__________20___г. Подпись __________________

⇐ Предыдущая 12