Форма дополнительного согласия на передачу персональных данных в банк с целью организации стипендиального обеспечения студента

Я,___________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

являясь студентом: ____________________________________________________________________________________________

(указать группу, специальность и факультет)

_____________________________________________________________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от

представителя субъекта персональных данных):

_____________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________

(адрес фактического места жительства)

паспорт_______________________________________________________________________________________________________

(серия, номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________________________________________,

действующего(-ей) от имени субъекта персональных данных на основании_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

В дополнение к моему согласию на обработку персональных данных от ______________, с целью реализации моего права на стипендиальное обеспечение даю свое согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сокращенное название ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, расположенному по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская,6 на передачу моих персональных данных для обработки в Банк ВТБ (Публичное акционерное общество) в г. Оренбурге, адрес: 460000, г. Оренбург, Цвиллинга, д. 14/1, каб. 13.

Данное согласие действует с момента подписания в течение срока предоставления мне банковских услуг и пяти лет после прекращения указанных услуг.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Своей подписью, либо подписью моего законного представителя подтверждаю, что мне разъяснен порядок работы с моими персональными данными, а также мои законные права и обязанности как субъекта персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

«____» ___________ 20___г. ___________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)