родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе

Генеральному директору СПб ГБУ «Дзержинец» А.А. Семенову От ________________________________ ___________________________________ ^{(Ф.И.О. полностью)} Паспорт: серия ________ номер________ выдан______________________________ ___________________________________ ___________________________________ ^{(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)} Зарегистрированного(ой) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ Проживающего(ей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________

Я, _____________________________________________________________________________________,

^(Ф.И.О.)

являясь законным представителем ________________________________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О. ребенка)}

даю свое согласие на занятия с моим ребенком в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении «Центр патриотического воспитания молодежи «Дзержинец» (далее – Учреждение)
по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе (далее – Программа):

________________________________________________________________________________________

^{(наименование программы)}

С Уставом Учреждения, Программой, Правилами внутреннего распорядка обучающихся и лицензией
на осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а) (основание – п.2. ст. 55 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» 273-ФЗ от 29.12.2012).

С режимом занятий и инструкцией по технике безопасности ознакомлен.

Я даю согласие на использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
в целях обеспечения учебного процесса и ведения статистики.

Контактный телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________

«_____»____________20__года ______________ ______________________

^{(подпись) (расшифровка подписи)}