ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Опрос граждан проводится: Московская область, городской округ Дзержинский

(наименование муниципального образования)

Цель опроса: выявление мнения населения по вопросу проведения местного референдума по вопросу преобразования путем объединения муниципальных образований «Городской округ Дзержинский» и «Городской округ Котельники» в единый городской округ

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, выражаем свое мнение - «ЗА» или «ПРОТИВ» - по вопросу проведения местного референдума по вопросу преобразования путем объединения муниципальных образований «Городской округ Дзержинский» и «Городской округ Котельники» в единый городской округ

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения*	Адрес места жительства	ЗА	ПРОТИВ	Дата участия в опросе	Подпись







	Итого на листе

* - в возрасте 18 лет на день опроса дополнительно указывается день и месяц рождения

Опросный лист заверяю: ____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_______________________________________________________________________________________________________________________________

адрес места жительства лица, проводившего опрос, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи, наименование и код выдавшего его органа)

___________________________________________________________________________________________ _____________________________

(подпись и дата)