ОПРОСНЫЙ ЛИСТ. Адрес проживания, телефон, e-mail ____

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

ветерана, инвалида боевых действий, проживающего в _______________________________________________________________________

(населенный пункт, район)

1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________

2. Адрес проживания, телефон, e-mail ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Льготная категория:

£ - ветеран боевых действий;

£ - инвалид боевых действий;

4. Возраст:

£ - от 25 лет до 30 лет; £ - от 30 лет до 35 лет; £ - от 35 лет до 40 лет;

£ - от 40 лет до 50 лет; £ - свыше 50 лет

5. Трудоспособность:

£ - является трудоспособным:

£ - имеет постоянную работу; £ - имеет временную работу; £ - не работает; £ - состоит на учете в центре занятости;

£ - является ограниченно трудоспособным:

£ - имеет постоянную работу; £ - имеет временную работу; £ - не работает; £ - состоит на учете в центре занятости;

£ - является нетрудоспособным

6. На территории какого государства участвовал в боевых действиях:

£ - участник боевых действий в Афганистане;

£ - участник боевых действий на Северном Кавказе;

£ - участник боевых действий на территории других государств____________________________________________________________(указать).

7. Статус проживания, способность к самообслуживанию:

£ - сохранена способность к самообслуживанию;

£ - не способен к самообслуживанию и нуждается в постоянной посторонней помощи;

£ - проживает один

£ - проживает в составе семьи

количество членов семьи, проживающих с гражданином - _______;

количество иждивенцев - ______.

8. Обеспеченность жильем:

£ - не нуждается в улучшении жилищных условий;

£ - нуждается, состоит на учете (дата постановки) _______________________;

£ - нуждается, не состоит на учете;

Имеется в собственности (у ветерана либо членов семьи) жилая площадь ________ м.кв.

9. Состояние жилья (потребность в ремонте):

£ - ремонт не требуется;

£ - требуется текущий ремонт

£ - требуется капитальный ремонт

12 Следующая ⇒