ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА. Помните, от этого может зависеть чья-то жизнь!. Я подтверждаю, что честно ответил на все вопросы эпидемиологической анкеты.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА

участника соревнований по теннису (сопровождающего лица участника)

_______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

«____»_______________ _________ г.

дата рождения

________________________________

Регистрационный номер игрока (при наличии)

Просим Вас максимально правдиво и точно ответить на вопросы анкеты.

Не спешите с ответами, внимательно прочтите и вспомните все обстоятельства по заданным в анкете вопросам.

Помните, от этого может зависеть чья-то жизнь!

Вопрос анкеты	ДА	НЕТ
Выезжал ли участник (сопровождающее лицо) за границу последние 14 дней?
Контактировал ли участник (сопровождающее лицо) с людьми, вернувшимися из-за границы за последние 14 дней?
Находится лиучастник (сопровождающее лицо) в данный момент на карантине в связи с посещением зарубежных стран либо по причине контакта с прибывшим из-за границы людьми?
Среди совместно проживающих родственниковучастника (сопровождающего лица) естьлица, кто проходит обязательный карантин или самоизоляцию?
Есть ли среди круга друзей/родственниковучастника (сопровождающего лица) лица, с кем он лично контактировал за последние 14 дней, у кого подтвердился диагноз коронавирусной инфекции или кого госпитализировали с подозрением на COVID-19?
Наблюдалось ли у участника (сопровождающего лица) повышение температуры тела в последние несколько дней?
Есть ли у участника (сопровождающего лица) на данный момент следующие симптомы: отдышка, сухой кашель, общая слабость?

Я подтверждаю, что честно ответил на все вопросы эпидемиологической анкеты.

Я уведомлен, что новая коронавирусная инфекция законодательно включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих в Российской Федерации, и что сокрытие информации о возможном заражении участника соревнований по теннису (сопровождающего лица участника), нарушении режима карантина или контактов с заболевшими/подозреваемыми в заболевании COVID-19 может вызвать заражение персонала соревнований, судей и других участников, за что предусмотрена уголовная ответственность по ст. 236 УК РФ с максимальным сроком лишения свободы до 7 лет.

________________________________________ /_____________________________/

(личная подпись участника соревнований (законного представителя) Фамилия И.О.

или сопровождающего лица участника)

«______»___________2020г.