Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

Приложение № 5
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 № 335

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))

Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от

№

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что ,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры, телефон (с указанием кода))

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294,
отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации


(должность, Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.

*Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))


(дата)		(подпись)

* Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).