ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ

Поперечное плоскостопие является многокомпонентной деформацией переднего отдела стопы, важнейшими элементами которой, наряду с поперечной распластанностью, выступают дислокация сесамовидных костей I плюснефалангового сустава и избыточная пронационная ротация I плюсневой кости. Вальгусное отклонение большого пальца, варусное – V пальца, молоткообразная деформация средних пальцев стопы в абсолютном большинстве случаев являются следствием поперечного плоскостопия.

Диагноз поперечного плоскостопия и hallux valgus устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждают его подометрическими и плантографическими исследованиями.

При клиническом обследовании выясняют жалобы больных, определяют вид, степень и форму деформации переднего отдела стопы.

Основные жалобы пациентов: боли, деформация переднего отдела стопы, трудности в подборе и ношении стандартной обуви, косметический дефект.

Наличие натоптышей на подошвенной поверхности стопы в проекции головок II-III плюсневых костей является абсолютно достоверным признаком поперечного плоскостопия, свидетельствующим о патологическом перераспределении нагрузки в области переднего отдела стопы. Присутствие данного признака дает основание для постановки диагноза поперечного плоскостопия даже при отсутствии деформации пальцев стопы.

В зависимости от выраженности патологических изменений выделяют 3 степени тяжести поперечного плоскостопия и hallux valgus и 2 формы деформации переднего отдела стопы.

При рентгенологическом исследовании переднего отдела стопы в прямой проекции определяют вид поперечной распластанности, а также углы расхождения плюсневых костей и угол вальгусного отклонения большого пальца.

Аксиальная рентгенограмма стоп позволяет установить степень смещения сесамовидных костей I плюснефалангового сустава в область межплюсневого промежутка и оценить угол ротации I плюсневой кости.

При подометрии вычисляют поперечный индекс по М.О. Фридланду, представляющий собой отношение большой подометрической ширины стопы (на уровне головок I-V плюсневых костей) к ее длине, умноженное на 100 (в норме он составляет 37-39). Для I степени деформации характерно увеличение поперечного индекса до 40-41, для II – до 41-43. При III степени тяжести заболевания рассматриваемый показатель составляет 43-45 и более.

Лечение поперечного плоскостопия и деформаций пальцев в основном оперативное.

Согласно современной концепции, оперативное лечение должно быть радикальным, т. е. устраняющим первопричину деформаций пальцев стопы – поперечное плоскостопие. Поскольку в абсолютном большинстве случаев при поперечном плоскостопии наблюдается медиальное (варусное) отклонение I плюсневой кости, то основная задача хирургического лечения и состоит в коррекции ее неправильного положения.

При нефиксированной форме поперечного плоскостопия и hallux valgus выполняются операции на мягких тканях стопы. При начальных проявлениях патологии широко используется транспозиция приводящей мышцы большого пальца на I плюсневую кость типа МакБрайда. Пересадка мышцы позволяет сблизить разошедшиеся плюсневые кости и обеспечивает коррекцию поперечного свода при сохранении его эластичности.

Использование при миотранспозиции костного канала в шейке I метатарзальной кости, выполненного под углом к горизонтальной плоскости, дает возможность корригировать избыточную пронацию последней, а мобилизация сесамовидного комплекса и фиксация к нему транспонируемого сухожилия позволяет устранить дислокацию сесамовидных костей и полностью восстановить их опорную функцию.

В случаях выраженной нефиксированной деформации (II-III степень) применяется операция миотендопластики переднего отдела стопы, включащая, наряду с транспозицией приводящей мышцы, стяжку I-V плюсневых костей с помощью сухожильного аутотрансплантата. Длинный разгибатель V пальца проводится под дистальными отделами II, III, IV плюсневых костей со стороны подошвы и в положении коррекции поперечного свода фиксируется к I и V метатарзальным костям. Применяются и методики изолированной тендопластики переднего отдела стопы без использования функции приводящей мышцы большого пальца.

Одновременно осуществляется исправление порочного положения большого пальца путем сагиттальной резекции костно-хрящевого экзостоза на медиальной поверхности головки I плюсневой кости и пластики внутренней боковой связки плюснефалангового сустава языкообразным лоскутом, который смещается проксимально (методика Шеде).

После оперативного лечения производится иммобилизация задней гипсовой шиной до верхней трети голени сроком на 4-5 недель.

Фиксированная деформация переднего отдела стопы может быть устранена только с помощью остеотомии I плюсневой кости. Наряду с изолированными остеотомиями, при фиксированной форме поперечного плоскостопия нашли применение и комбинированные операции, сочетающие корригирующую остеотомию основания I плюсневой кости с транспозицией приводящей мышцы. Важными преимуществами дан-ной методики является устранение патологической тяги приводящей мышцы I пальца, возникающей при поперечном плоскостопии, а также использование ее функции для удержания плюсневых костей в корригированном положении. Операция сочетается с методикой Шеде. Внешняя иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой «сапожок» в течение 7-8 недель.

При наличии молоткообразных средних пальцев стопы одновременно производится и коррекция их деформации. Наибольшее распространение получила резекция головки основной фаланги деформированного пальца по Гоману с последующей фиксацией его спицей. Вмешательство позволяет эффективно устранить сгибательную контрактуру в проксимальном межфаланговом суставе. При сочетании с подвывихом пальца в плюснефаланговом суставе операция дополняется тыльной капсулотомией этого сустава, тенотомией короткого и удлинением сухожилия длинного разгибателя.

Вывих пальца к тылу устраняется частичной торцово-подошвенной резекцией головки соответствующей плюсневой кости из тыльного доступа с трансартикулярной фиксацией пальца спицей или вытяжением за его дистальную фалангу. При тыльном вывихе мы не рекомендуем резекцию основания проксимальной фаланги по Гохту, так как это вмешательство зачастую приводит к формированию «болтающегося» пальца.

В случае варусного отклонения V пальца (quintus varus) выполняется краевая сагиттальная резекция головки V плюсневой кости с пластикой капсулы по наружной поверхности, аналогично методике Шеде при hallux valgus.

Иногда требуется удлинение длинного разгибателя V пальца. Если присутствует выраженное отклонение V метатарзальной кости кнаружи как вариант поперечного плоскостопия, дополнительно производится стяжка IV-V плюсневых костей (при нефиксированной деформации) или корригирующая остеотомия основания V плюсневой кости (в случае фиксированности деформации).

Литература

1. Батенкова, Г.И. К механогенезу распластанности переднего отдела стопы и hallux valgus / Г.И. Батенкова // Ортопед. травматол. - 1974. - № 5. - С. 36–39.

2. Беленький, А.Г. Плоскостопие: проявление и диагностика / А.Г. Беленький // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 8. – С. 618–622.

3. Вреден, Р.Р. Hallux Valgus / Р.Р. Вреден // Руководство по ортопедии. – М., 1925. – C. 117-119.

4. Годунов С.Ф. Механизм образования некоторых деформаций стоп / С.Ф. Годунов // Стопа и. вопросы построения рациональной обуви. — М., 1972.-С. 42-47.

5. Дегтярь, Н.И. Хирургическое лечение поперечной распластанности и связанных с ней вторичных деформаций переднего отдела стопы: автореф. дис. … канд. мед. наук / Дегтярь Н.И. - Киев, 1976. - 20 с.

6. Жильцов, А.Н. Деятельность мышц голени и стопы в статике и ее взаимосвязь со статическими деформациями стоп / А.Н. Жильцов // Повреждения и заболевания стопы. – Л., 1979. – Вып. 4. – С. 82–88.

7. Зайцева, Е.И. Отдаленные результаты хирургического лечения вальгусной деформации большого пальца стопы / Е.И. Зайцева // Ортопед, травматол. – 1958. - № 1. - С. 43–47.

8. Карданов, А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: дис. … д-ра мед. наук / Карданов Андрей Асланович. – М., 2009. – с. 222.

9. Коробко, Л.Т. Искривления пальцев стопы [кроме Hallux Valgus]: дис. … канд. мед. наук / Коробко Л.Т. - Л., 1956. – 176 с.

⇐ Предыдущая 12