Служебная записка

Генеральному директору СПб ГБУ «Дзержинец» А.А. Семенову

От педагога дополнительного образования/ специалиста по работе с молодежью _____________________________________ ^Ф.И.О. Дополнительная общеобразовательная общеразвивающая программа/ дополнительная общеразвивающая программа кружково-секционной деятельности ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Служебная записка

Прошу отчислить следующих обучающихся:

1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. полностью)}

из учебной группы/объединения ____________________________________________________________

^{(номер группы, год обучения)}

Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения «Центр патриотического воспитания молодежи «Дзержинец»

На основании: п.5. Положения о порядке приема, перевода, отчисления и восстановления обучающихся по дополнительным общеобразовательным общеразвивающим программам, дополнительным общеразвивающим программам кружково-секционной деятельности в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении «Центр патриотического воспитания молодежи «Дзержинец»

*______________________________________________________________________________________

*Обязательно для заполнения

(желание обучающегося или родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося, завершение обучения по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе/дополнительной общеразвивающей программе кружково-секционной деятельности, пропуск занятий, нарушение Правил внутреннего распорядка обучающегося и др.)

с «_______» ________________20_______ года.

Дата «_______» __________________20____года ____________ ______________

^{(подпись) (расшифровка подписи)}