КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ КАРТА КЛИЕНТА – АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ, ФИЗИОТЕРАПИЯ

КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ КАРТА КЛИЕНТА – АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ, ФИЗИОТЕРАПИЯ

Название учебного заведения:

ФИО клиента:

Академия Косметологии и Макияжа ДРК

Адрес:

№ учебного заведения: 42381

ФИО студента:

Специальность:

№ студента:

Тел. (дн.часы):

Дата проведения процедуры:

(веч.часы):

ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Возрастная группа: моложе 20 20-30 30-40 40-50 50-60 60+

Образ жизни: активный сидячий

Последнее посещение врача:

Адрес врача:

Количество детей (если необходимо):

Дата последней менструации (если необходимо):

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУР — в случае невозможности получения медицинского разрешения, клиент подписать информированное согласие на проведение процедур (отметьте необходимое, если есть):

Медицинская эдема (отеки)	Рак кожи
Нервные/психические состояния	Смещение позвоночного диска
Эпилепсия	Недиагностированные боли
Недавно перенесенные операции на лице	Прием прописанных лекарств
Диабет	«Хлыстовое» повреждение (травма)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУР (отметьте необходимое):

Высокая температура	Гормональные имплантат
Инфекционное/заразное заболевание	Недавние переломы
Нахождение в состоянии алкогольного опьянения	Синусит
или под воздействием наркотических средств	Невралгия
Диарея и рвота	Мигрень/головная боль
Любые известные аллергические реакции 	Повышенная чувствительность кожи
Экзема	Ботокс/дермальный филлер (в течение 1 недели после процедуры) 
Недиагностированные опухоли и шишки	Гиперкератоз
Местные припухлости	Кожная аллергия
Воспаления	Ячмени
Порезы	Слезящиеся глаза
Синяки	Защемление/ущемление нерва в области проведения процедуры
Ссадины	Воспаление нерва 
Рубцы (2 года для обширных операций и 6 месяцев для маленьких шрамов)	Инфекционное заболевание глаз
Солнечный ожог (загар)
Конъюнктивит

АНАЛИЗ КОЖИ (отметьте необходимое):

Увлажненность	Отличная	Хорошая	Удовлетворительная	Плохая
Мышечный тонус	Отличный	Хороший	Удовлетворительный	Плохой
Эластичность	Отличная	Хорошая	Удовлетворительная	Плохая
Чувствительность	Высокая	Средняя	Низкая
Заживляемость	Отличная	Хорошая	Удовлетворительная	Плохая
Цвет кожи	Светлая	Средняя	Темная	Оливковая(смуглая)
Кровообращение	Хорошее	Нормальное	Плохое
Поры	Мелкие	Расширенные	Комедоны	Белые угри

Тип кожи в целом: _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Назначены следующие процедуры:

ИОНОФОРЕЗ	ДЕЗИНКРУСТАЦИЯ
ПОСТОЯННЫЙ ТОК ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ	НЕПОСТОЯННЫЙ ТОК ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ
МИКРОТОКИ	ВАКУУМНАЯ ЧИСТКА
ФАРАДИЗАЦИЯ	МИОСТИМУЛЯЦИЯ
АППАРАТНЫЙ ЛИМФОДРЕНАЖ	ФОНОФОРЕЗ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ПИЛИНГ	УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАССАЖ
ПОЛЯРИЗОВАННЫЙ СВЕТ	ВАПОРИЗАЦИЯ
БРАШИНГ

Подробности проведения процедур (включая используемую косметическую продукцию)[1]:

_________________________________________________________________________________________________________________

Реакция клиента на процедуру:

_________________________________________________________________________________________________________________

Советы клиенту по уходу за собой в домашних условиях:

_________________________________________________________________________________________________________________

Подпись косметолога......................................................................................

Подпись клиента:.......................................................................................

[1] Добавляйте в анкету столько строк, сколько необходимо, Если нужно, можете вложить дополнительные листы.