Медикаментозная терапия

Задача №2.

Больная Н.,32 лет, жалуется на постоянную одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке и в положении лежа, приступы удушья в ночное время , сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.

Анамнез заболевания: 3 года назад впервые почувствовал одышку при физической нагрузке, одновременно появился кашель с незначительным количеством мокроты. В последующем одышка нарастала, стало беспокоить сердцебиение, появились отеки на ногах. Лечился сердечными гликозидами и мочегонными с не продолжительным положительным эффектом.

Анамнез жизни: не работает- инвалид 2 группы. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные заболевания. Вредные привычки отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: отец болел схожим заболеванием и умер в возрасте 43 лет.

При объективном осмотре: Положение ортопноэ. Лицо одутловатое, бледное, цианоз губ, склеры иктеричны, температура тела-36,7С. Шейные вены набухшие. Стопы и голени отечны, кожа над ними цианотично-багрового цвета, холодная ощупь.

Дыхание поверхностное,ЧД-26 в минуту. Над легочными полями зон притупления перкуторного звука нет. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижнебоковых отделах, там же мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во 2 межреберье по левой парастернальной линии, левая-на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие. ЧСС 90 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме, симметричен. При перкуссии в латеральных отделах живота определяется скопление жидкости. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, размеры ее по Курлову 15*12*10 см. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: эр. – 3,8х1012/л, Нв - 111 г/л, цв.п. - 0,88; тромбоциты - 400х109 /л, лейк. - 7,0х109 /л, пал. - 3%, эоз. - 3%, сегм. - 61%, лимф. - 26%, мон. - 9%, СОЭ - 14 мм/час.

Биохимический анализ крови: АСТ - 0,36 ммоль/л, АЛТ - 0,39 ммоль/л, СРБ - отрицательный, общ. белок - 78 г/л, креатинин -94 мкмоль/л, калий -4,0 ммоль/л

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр.,.

ЭхоКГ: Ао-2,6 ЛП-5,0, ПЖ-4,0 КСР-5,9 КДР-6,6 МЖП-0,8 ЗСЛЖ-1,0 ФВ-31%. Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров желудочков. Снижение систолической функции миокарда ЛЖ. Дилатация левого предсердий и обоих желудочков.

ЭКГ пациента, (25 мм/с)

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы, определите ведущий

2. Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных методов исследования, расчитайте СКФ

3. Дайте интерпретацию и заключение по ЭКГ (ритм, вольтаж, ЧСС, ЭОС, изменения зубцов и сегментов (PQ, ST), интервала QTс, заключение).

4. Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической картиной.

5. Какие диагностические критерии помогут вам в постановке диагноза?

6. Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз.

7. Какие еще лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести пациенту?

8. Ведение данного пациента на амбулаторном этапе (немедикаментозное и медикаментозное).

9. Какой лабораторный и инструментальный маркер необходимо контролировать у пациента?

10. Определите основные критерии эффективности вашего лечения на амбулаторном этапе.

1.Синдромы:

Хронической сердечной недостаточности – ведущий

Отёчный синдром( асцит, отеки на ногах, одутловатость лица)

Гепатомегалия(край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, размеры ее по Курлову 15*12*10 см, склеры иктеричны, тяжесть в правом подреберье)

Хпн( отёки, одутловато лицо)

ДН ( одышка, ЧДД-26, легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижнебоковых отделах, там же мелкопузырчатые хрипы)

2. Общий анализ крови: эр. – 3,8х1012/л-норма,

Нв - 111 г/л- понижен,

цв.п. - 0,88-норма;

тромбоциты - 400х109 /л- повышены,

лейк. - 7,0х109 /л- норма,

пал. - 3%- норма,

эоз. - 3%- норма,

сегм. - 61%- норма,

лимф. - 26%- норма,

мон. - 9%- норма,

СОЭ - 14 мм/час- норма

Закоючение: Гемоглобин снижен, тромбоцитоз.

Биохимический анализ крови:

АСТ - 0,36 ммоль/л, -повышен

АЛТ - 0,39 ммоль/л-повышен

СРБ - отрицательный,

общ. белок - 78 г/л-норма

креатинин -94 мкмоль/л- норма,

калий -4,0 ммоль/л - норма

Общий анализ мочи:

уд. вес – 1018- норма,

белок - 0,099 г/л- , протеинурия,

лейк. - 2-4 в п/зр. - норма,

эр. - 3-5 в п/зр.-гематурия

СКФ=69 мл/мин/1,73м²- Повреждение почек с легким снижение СКФ , незначительно снижено(по KDIGO), Стадия 2.

Заключение: протеинурия, гематурия.

ЭхоКГ: Ао-2,6, ЛП-5,0, ПЖ-4,0 КСР-5,9КДР-6,6 МЖП-0,8 ЗСЛЖ-1,0

ФВ-31%- умеренно снижена

Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров желудочков. Снижение систолической функции миокарда ЛЖ. Дилатация левого предсердий и обоих желудочков.

3. 1. ритм -синусовый

2. Ритм регулярный (ритмичный)

3. вольтаж –снижен

4. ЧСС 115 уд в мин

5. ЭОС отклонен вправо

6. зубца Р (амплитуда 3 мм, интервал 0,06 сек)

7. интервал PQ 0,12 сек

8. сегмент PQ изоэлектричен

9. зубец Q (интервал 0,04 сек, глубина- вариант нормы)

10. интервал QRS 0,12 сек

11. зубец R - отсутствие зазубрин или расщепления, правильное нарастание в грудных отведениях

12. Зубец S в V2 > 35 ммс доминирующим зубцом S в V1-4.

13. Сегмент ST – незначительная элевация в avL, V1, V6, элевация в V2-V5, депрессия в III, aVF, II

14. Интервал QT корригированный = QT(мс)/√RR(с)= 0,11с

15. зубец T - отрицательный «коронарный» в aVF, III

17. Заключение: Ритм синусовый, вольтаж снижен, ЧСС 115 уд в мин., ЭОС отклонена вправо, ГЛЖ (зубец S в V2 > 35 мм) с доминирующим зубцом S в V1-4. Отклонение оси вправо предполагает сочетание с гипертрофией правого желудочка (т.е. бивентрикулярную гипертрофию). Есть признаки увеличения левого предсердия (глубокая, широкая конечная часть зубца P в V1). Остроконечный высокий зубец P в отведении II наводит на размышления об увеличении правого предсердия.

4. возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической картиной.:

- ишемическая кардиомиопатия;
- тяжелый миокардит ( в том числе - миокардит Фидлера);
- поражение миокарда при диффузных заболеваниях соединительной ткани (в основном - при системной склеродермии и системной красной волчанке);
- ревматические митральные пороки сердца;
- неревматическая митральная недостаточность;
- стеноз устья аорты.
-, как экссудативный перикардит,

- поражение сердца при амилоидозе,

-гемохроматозе и саркоидозе, некоторые другие кардиомиопатии.

5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДКМП

-АНАМНЕЗ • НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, • БЕЗ ВИДИМОЙ ПРИЧИНЫ, отягощенный семейный анамнез;

• ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• ВЫРАЖЕННАЯ СН III–IV ФК

• НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

• СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ МИТРАЛЬНОЙ ИЛИ МИТРАЛЬНОТРИКУСПИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• ТРОМБОЭМБОЛИИ

-ЭКГ. НА ЭКГ СПЕЦИФИЧНЫХ ПРИЗНАКОВ НЕТ, МОГУТ БЫТЬ: • ДИЛАТАЦИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ, ЛП • ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА ST–T • ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ НА ФОНЕ СИНУСОВОГО РИТМА • ПОСТОЯННАЯ ФОРМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ • БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА • ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСА QRS

-ЭХОКГ • ДИЛАТАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЖЕЛУДОЧКОВ, БОЛЬШЕ ЛЕВОГО – КДР>6,5–7 СМ, КДО (СМ3 /М2 ) – 158, КСО (СМ3 /М2 ) – 112, • ФВ < 30% • ПРИЗНАКИ ДИФФУЗНОЙ ГИПОКИНЕЗИИ • РЕЗКО ИЗМЕНЕННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПЖ (КОЭФФИЦИЕНТ ОТНОШЕНИЯ ЗНАЧЕНИЙ КДО ПЖ И ЛЖ – 1,1). • ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ХАРАКТЕР РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА • УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЛОСТЕЙ ЛЖ ПО МЕРЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН • НЕБОЛЬШОЕ НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ГИПЕРТРОФИИ СТЕНОК ЛЖ • ДИЛАТАЦИЯ ПЖ С РАЗВИТИЕМ СН ПО ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОМУ ТИПУ • УМЕНЬШЕНИЕ ИНДЕКСА СФЕРИЧНОСТИ С ИЗМЕНЕНИЕМ ФОРМЫ ЛЖ ОТ ЭЛЛИПСОИДНОЙ К БОЛЕЕ СФЕРИЧЕСКОЙ. • НАЛИЧИЕ ТРОМБОВ В ВЕРХУШКЕ ЛЖ

-ИНДЕКС СФЕРИЧНОСТИ • ИС В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ 0,59 - ЭЛИПСОИДНАЯ ФОРМА (КОРОТКАЯ ОСЬ ЖЕЛУДОЧКА В 1,6 РАЗА МЕНЬШЕ ДЛИННОЙ) • ИСФ РАВЕН 0,73 - ШАРОВИДНЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК (ДЛИННАЯ ОСЬ ПРЕВОСХОДИТ КОРОТКУЮ ЛИШЬ В 1,4 РАЗА).

6. Диагноз: ХСН IV, ДКМП. ДН II,ХБП II.

7.Доп. диагностика.

Лабораторно: Определение нейрогормонов

Общепризнанным маркером, который позволяет определить дальнейшую тактику лечения больного, в настоящее время считают мозговой натрийуретический пептид, выделяющийся в ответ на растяжение кардиомиоцита. Повышение его концентрации в плазме крови в 2 раза по сравнению с нормой является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Концентрация интерлейкина-6в крови - другой предиктор высокой сердечно-сосудистой летальности при стабильной тяжелой хронической сердечной недостаточности, коррелирующий с тяжестью клинических симптомов заболевания.

Также предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности считается содержание норадреналинав плазме крови.

Инструментально: ЧП ЭХОКГ, рентген, МРТ сердца, СУБЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ, Коронарография.

8. Немедикаментозное лечение: ограничение физических нагрузок, потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома.

Медикаментозная терапия

12 Следующая ⇒