ДАЮ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

СОГЛАСИЕ

РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ)

НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

г.________________________ «___»________________20___г.

Я, _______________________________________________________________________________________________

(ФИО одного из родителей, законного представителя)

являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего

(ФИО, дата рождения ребёнка)

ДАЮ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на виды медицинских вмешательств, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ, включенных в "Перечень определенных видов медицинских вмешательств", на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012г. No390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012г. No24082) (далее —Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь - во время Творческой смены, проводимой на территории ООО пансионат "Юбилейный", Краснодарский край, Туапсинский район, п. Шепси, ул. Школьная, д.1.

Я информирован (а) и осознаю цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. No323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, No48, ст.6724; 2012, No26, ст.3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. No323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь:

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О выбранного лица, контактный телефон)

«____»______________ 2021 г. ______________ / ____________________________