Развившейся картине предшествует задержка менструации и субъективные признаки беременности.

СТУДЕНТАМ 2-го и 3-его курсов материалы к теме : «острый живот в гинекологии».

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ( конспект).

Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб , а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца.

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в обычных условиях происходит в ампулярном отделе маточной трубы. За счёт перистальтических движений трубы и за счёт мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса дробящееся плодное яйцо через 3-4 дня достагает полости матки, где в течение 2-4 дней находится в свободном состоянии, затем эмбрион погружается в эндометрий. Нарушение транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца вне полости матки.

Нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процессами любой этиологии. Распространению инфекции способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложнённое течение родов и послеродового периода, перенесённый аппендицит. В последние годы выявлена высокая чакстота хламидийной инфекции. Чрезвычайно важна роль эндометриоза.

Внематочная (эктопическая) беременность может трубной, яичниковой, шеечной, в рудиментарном роге матки, межсвязочной, брюшной.

Внематочная беременностьт растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань и кровеносные сосуды. Ворсины разрушают слизистый, мышечный и серозный слой трубы, и уже через 4-6 недель это приводит к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью. Происходит разрыв трубы , что сопровождается массивным кровотечением в брюшную полость.

В интерстициальном отделе трубы беременность может продолжаться более длительно: до 10-12 недель, кровотечение бывает массивным.

При ампулярной локализации трубной беременности плодное яйцо может постепенно отслаиваться и изгоняться в брюшную полость за счёт антиперистальтических движений (сокращений) трубы : происходит трубный аборт. Образуется гематосальпинкс, перитубарную гематому.

Повторяющиеся кровотечения ведут к образованию заматочной гематомы

Клиническая картина разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения ( острая анемия) и перитонеального шока, вызванного как непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками и сопровождающегося выраженным болевым приступом.

Как правило, остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота (над лоном), наиболее выраженная на стороне «беременной» трубы. Боль характеризуется иррадиацией в задний проход (прямую кишку), ключицу, подреберье, межлопаточную область. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдается сильная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и обморок иногда повторяются.

Развившейся картине предшествует задержка менструации и субъективные признаки беременности.

Наружное кровотечение обычно отсутствует. Внешний осмотр больной обнаруживает: заторможенность, апатию, бледность кожных покровов и слизистых, цианоз губ, холодный пот, одышку. Пациентка отмечает шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Степень гемодинамических нарушений зависит от величины кровопотери. АД снижается, пульс становится частым и слабым. Температура тела чаще нормальная.

Живот, как правило, мягкий, умеренно вздут. При пальпации его нижних отделов выявляется резкая болезненность, слабовыраженные симптомы раздражения брюшины, особенно на стороне «беременной» трубы.

При осмотрев зеркалах выявляется: цианотичность слизистых оболочек влагалища и шейки матки, выделений из канала шейки нет. При влагалищном исследовании: матка слегка увеличена, не соответствует предполагаемому сроку беременности по задержке менструации, матка чрезмерно подвижна ( симптом «плавающей « матки) , резкая болезненность при смещениях шейки матки к лону (симптом Промтова); нависание и резкая болезненность заднего свода влагалища ( «крик Дугласа»), при пальпации придатков определяется «тестоватость», увеличение без чётких контуров, резкая болезненность .

Отличительной особенностью прерывания беременности по типу трубного аборта являются приступообразные боли, которые возникают из-за антиперистальтических сокращений трубы, раздражения брюшины крорвью и тканями трофобласта. Боли носят схваткообразный характер. Во время приступа возникает резкая слабость, головокружение, тошнота. Потливость, возможна кратковременная потеря сознания. Наиболее часто боли иррадиируют в задний проход, поясницу, ноги , может появиться позыв на дефекацию, В интервалах между приступами состояние пациентки может несколько улучшаться, затем приступ может возобновляться.

Кровотечение из половых путей обычно появляется спустя несколько часов после первого болевого приступа. При трубном аборте кровянистые выделения скудные, тёмные, иногда коричневые, напоминающие «кофейную гущу». Возникновение маточного кровотечения обусловлено отторжением децидуального эндометрия в ответ на снижение гормонов трофобласта и жёлтого тела вследствие отслойки и гибели плодного яйца.

Клинические проявления трубного аборта определяются , главным образом, интенсивностью внутрибрюшного кровотечения. На фоне периодически возобновляющейся отслойки плодного яйца кровь, проникая в брюшную полость через воронку маточной трубы, скапливается в прямокишечно-маточном углублении, формируя позадиматочную гематому, что приводит к возникновению болей, иррадиирующих в прямую кишку, напряжению заднего свода влагалища, болезненности его. При отсутствии выраженного кровотечения показатели крови не изменены. Учащение пульса и падение АД бывают при тяжёлом кровотечении. При невыраженном кровоизлиянии в брюшную полость живот при пальпации мягкий, не вздут, над лоном или на стороне «беременной» трубы выявляется локальная болезненность , а также слабо выраженные симптомы раздражения брюшины.

Внематочную беременность необходимо дифференцировать с :

- маточным абортом,

- воспалением придатков матки,

- перекрутом ножки опухоли яичника

- апоплексией яичника

- аппендицитом

- холециститом, колитом, мочекаменной болезнью, травмами печени и селезёнки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Пациентка 33 лет, вызвала фельдшера ФАП на дом по поводу болей внизу живота, больше справа, слабость, головокружение, шум в ушах.

Заболела 1 час назад, когда внезапно, среди полного покоя, возникли сильные боли в правой паховой области, которые нарастают, иррадиируют в прямую кишку и правую ключицу; Анамнез: менструации регулярные, последняя менструация была 2 месяца назад. Год назад был медицинский аборт, осложнённый эндометритом. Контрацепцию не использует.

Последнюю неделю отмечает тошноту, рвоту по утрам. По поводу задержки менструации сделала тест на беременность – положительный.

Объективно: состояние женщины тяжёлое, ЧДД – 30 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 80/55 мм рт ст Со стороны сердца и лёгких патологии нет. Язык суховат При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука в боковых отделах жтвота. Выделений из половых путей нет

1. Предположите наиболее вероятный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Составьте план дополнительного обследования пациентки.

ДИАГНОЗ: Внематочная беременность сроком 6 недель, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы справа. Геморрагический шок 2 степени.

Сопутствующийй диагноз: медицинский аборт в анамнезе, осложнённый эндометритом

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

1. Характерные жалобы пациентки:

- тошнота, рвота до 3 раз в день ( явления токсикоза беременных),

- внезапная сильная боль в правой паховой области, нарастающая, иррадиирующая в прямую кишку, правую ключицу,

- однократная рвота и кратковременная потеря сознания в начале приступа

Данные объективного исследования:

Симптомы внутрибрюшного кровотечения:

- напряжение мышц передней брюшной стенки

- резкая боль в нижних отделах живота

- положительный симптом Щёткина Блюмбнрга

- притупление перкуторного звука в боковых отделах живота

- положительный тест на беременность (ХГЧ)

Симптомы геморрагического шока:

- бледность кожных покровов

- артериальная гипотензия 90/55 мм рт ст

- пульс 120 в мимнуту слабого наполнения

Для уточнения диагноза необходимо произвести:

- осмотр с помощью зеркал слизистых влагалища и шейки матки

- влагалищное двуручное исследование - выявить наличие симптомов: увеличение и болезненность придатков матки справа, «крик Дугласа», симптом «плавающей матки», болезненность при движении за шейку матки.

Дополнительные лабораторные исследования:

-ОАК : гемоглобин, гематокрит

- показатели гемостазиограммы (коагулограммы)

Дополнительные аппаратные и инструментальные исследования:

- УЗИ гениталий: состояние матки и придатков

- лечебно-диагностическая лапароскопия

12 Следующая ⇒