Ситуационная задача 6

Ситуационная задача 6

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли, одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение объѐма движений. Анамнез болезни: болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы, за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимал настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Начало заболевания постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя скованность в течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год – ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление их припухлости. Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась значительная прибавка веса, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного бухгалтера предприятия. Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда, имел какое-то заболевание суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 180 см, вес – 107 кг, окружность талии – 115 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отѐков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении. Дыхательная система: частота дыханий – 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторно – лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС – 84 удара в минуту, ритм правильный. АД - 165/95 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см. Лабораторные и инструментальные данные. Общий анализ крови: эритроциты – 4,9×10¹²/л, гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты – 8,2×10⁹/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,033 г/л, эпителий – единичный в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 55%, глобулины – 45%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой – 13 мкмоль/л, непрямой – 5 мкмоль/л, глюкоза – 6,4 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,78 ммоль/л, триглицириды – 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена – 5,3 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Составьте план дополнительного обследования.

Проведите дифференциальный диагноз.

Составьте план лечения.

ОТВЕТ:

1. Первичный двухсторонний гонартроз, ФНС I. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССС 3. Гиперлипидемия. Гипергликемия. Протеинурия. Ожирение I степени
(ИМТ=33 кг/м2).

2. Диагноз «первичный двусторонний гонартроз» выставлен на основании жалоб больного
на механические боли в коленных суставах, «стартовые» боли, утреннюю скованность в
течение 20 минут, ограничение объѐма движений; данных анамнеза пациента:
малоподвижный образ жизни, отягощѐнная наследственность, постепенное развитие
заболевания, обострения с явлениями синовита; данных объективного осмотра:
крепитация в коленных суставах при движении. ФНС 1: трудоспособность временно
ограничена.

Диагноз «гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 3» можно заподозрить на
основании жалоб больного на головные боли, слабость, утомляемость; данных анамнеза:
отягощенная по ССЗ наследственность; данных объективного осмотра: уровень АД -
165/95 мм рт. ст. (2 степень), акцент II тона над аортой, наличие поражения органов-
мишеней (ГЛЖ) – 2 стадия. Риск 3 - на основании наличия более 3 ФР и ПОМ.
ГЛЖ - на основании данных объективного осмотра: перкуторно расширение границ
сердца, данных ЭКГ.
Гиперлипидемия - на основании повышенного уровня ОХС и ТГ по данным
биохимического анализа крови.
Гипергликемия - на основании повышенного уровня глюкозы крови.
Протеинурия - на основании наличия белка в моче.
Ожирение I степени - по данным антропометрического исследования.

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина (для оценки функции почек, расчета
СКФ), печѐночные трансаминазы.
Иммунограмма: РФ, СРБ, анти-ЦЦП, АНФ (для исключения РА).
Гликемический профиль, гликированный гемоглобин (диагностика СД).
Протеинограмма: фракции глобулинов.
Анализ мочи на суточную протеинурию.
Эхо-КГ, УЗИ органов малого таза (почки, надпочечники), консультация врача-
офтальмолога (выявление поражения органов мишеней при АГ).
Рентгенография коленных суставов в 2 проекциях (для определения рентген-стадии
остеоартроза).
Исследование синовиальной жидкости поражѐнных суставов (только при наличии
синовита дополнительно к подтверждению диагноза).

4. С ревматоидным артритом: поражение мелких суставов симметричное, усиление болей
ночью и утром, утренняя скованность более 60 минут, рентген-признаки околосуставного
остеопороза, наличие костных эрозий. С СКВ: высокие титры АНФ, артрит, чаще всего
недеформирующий. С подагрой: наличие тофусов, кристаллов мочевой кислоты в
синовиальной жидкости. С псориатическим артритом: чаще несимметричный
олигоартрит, вовлечение осевого скелета, поражение кожи, ногтей, волосистой части
головы.

5. НПВС (купирование болевого синдрома): желательно назначение селективных
ингибиторов ЦОГ-2. Хондропротекторы (предотвращение прогрессирования
дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости).
Физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура. Ингибиторы АПФ
(коррекция АД). Статины (коррекция гиперлипидемии): целевой уровень - менее 2,5
ммоль/л ЛПНП. Снижение массы тела.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒