Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской федерации

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

Зав. кафедрой, профессор Куценко И.И.

Преподаватель ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Ф.И.О.____________________________________________________

Лет ________________________________

ДИАГНОЗ клинический:________________________

___________________________________________________________

ДИАГНОЗ заключительный: __________________________________

___________________________________________________________

Куратор студент (ка) 4 курса

__________________факультета

_________группы

___________________________

Время курации

С ____ по ________ 20 ___ г.

Дата:

Жалобы больной при поступлении: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ОБЩИЙ

Наследственность_________________________________________________ _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Аллергологический анамнез______________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гемотрансфузии___________________________________________________

__________________________________________________________________

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструальная функция _____________________________________________________________ __________________________________________________________________

_______

Половая функция __________________________________________________________________

изменение менструальной функции с началом половой жизни __________________________________________________________________

Детородная функция (количество родов абортов, были ли осложнения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Последняя менструация ____________________________________________________________________

Гинекологические заболевания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ОБЩИЙ СТАТУС

Рост_____________Вес_____________

Тип телосложения _____________________________

Общее состояние

АД ЧСС Температура

Кожные покровы___________________________________________________

Видимые слизистые_________________________________________________

Молочные железы

Сердечно-сосудистая система

Органы дыхания

Органы пищеварения

Мочевыделительная система

Гинекологический статус

Осмотр наружных половых органов:

Осмотр в зеркалах:

Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное или прямокишечно-брюшностеночное) исследование:

Предварительный диагноз:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные данные

Протоколы дополнительных исследований

(аспират из полости матки, биопсия, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, УЗИ и др.)

Предоперационный эпикриз

Объем операции

Дневник наблюдения

Дата Состояние больной Назначения

Эпикриз

Рекомендации

Дифференциальный диагноз