ЗАЯВЛЕНИЕ. о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Правительства
Российской Федерации
от 4 апреля 2019 г. № 397

В Министерство образования Омской области

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я, ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания)
по адресу:

номер телефона, адрес электронной почты:

(указывается при наличии)

являюсь:

	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося
	без попечения родителей,

законным представителем недееспособного или ограниченного в

дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения

родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности
до достижения возраста 18 лет)

	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
	родителей,

	лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей,
	оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

представителем, действующим на основании доверенности,

прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания)
по адресу:

место проживания ,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без

попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без

попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания
в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности
проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

Жилое помещение специализированного жилищного фонда
по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в ____________году (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях) в ____________________________________________________

(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление
жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. _________________________________________________________

6.__________________________________________________________

7. _________________________________________________________

8. _________________________________________________________

9. _________________________________________________________

10. ________________________________________________________

11. ________________________________________________________

12. ________________________________________________________

Я, ,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата)