Заявление

Временно исполняющему обязанности ректора МГРИ Куликову В.В.

от обучающегося факультета геологии и геофизики нефти и газа

курса, группы ,

по форме,

(указать: очной, очно-заочной, заочной)

на основе

(указать: бюджетной; платной)

по образовательной программе бакалавриата/ специалитета (указать шифр, название)

ФИО (полностью)

контактный телефон:

Гражданство:___________________

Заявление

Прошу считать меня вышедшим (ей) из академического отпуска, предоставленного по семейным обстоятельствам и приступившим к занятиям с _________ 20___ г.

(подпись)

(дата)

Академический отпуск был предоставлен на период с__________по__________

приказ №___________________

Согласовано:

Исполняющий обязанности проректора

по учебной работе ____________________ ____________(дата)

Декан ФГиГФ ____________________ ____________(дата)