МЕДИЦИНСКАЯ ВЫПИСКА из амбулаторной карты ребенка

МЕДИЦИНСКАЯ ВЫПИСКА из амбулаторной карты ребенка

Фамилия, Имя, Отчество: __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________

Полный домашний адрес: __________________________________________________________

__________________________________________________ Телефон: _______________________

Анамнез жизни

Наследственность, социальные условия семьи __________________________________________

Течение беременности (беременность ___ по счету, течение, осложнения): _________________________

__________________________________________________________________________________

Роды ___по счету, срок _____, особенности родов: (самопроизвольные, оперативные, безводный период, обвитие пуповиной, асфиксия и т.д.) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Родился с массой _____ , оценка по АПГАР__________ баллов, Диагноз в род.доме:__________ __________________________________________________________________________________

Развитие ребенка до 1 года (нервно-психическое развитие, когда начал сидеть, стоять, ходить, первые слова, перенесенные заболевания до 1 года, заключения специалистов, особенно невролога) ____________________ __________________________________________________________________________________

Перенесенные инфекционные заболевания (заболевание, дата) ____________________________

__________________________________________________________________________________

Если ребенок осматривался фтизиатром – дата, заключение, может ли посещать детский коллектив, проводилось ли лечение ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Перенесенные соматические заболевания ______________________________________________

Перенесенные травмы (в том числе ЧМТ) ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Эпи-приступы в анамнезе ____________________________________________________________

Хирургические вмешательства _______________________________________________________

Аллергия (пищевая, медикаментозная, другая) __________________________________________

__________________________________________________________________________________

Данные последнего диспансерного осмотра

(дата, заключение специалистов, рекомендации)

Заключение педиатра________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заключение невролога ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заключение хирурга ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заключение ЛОР, сурдолога _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заключение окулиста _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Заключения других специалистов (если имеются) _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные инструментальных исследований (рентгенография, ЭЭГ, НСГ, ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ и др. – дата, заключение)_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья

Основной диагноз: _________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз: __________________________________________________________

Физическое развитие: ниже среднего, среднее, выше среднего __________________________ Гармоничность развития: гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное _____________

Группа здоровья: Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV V

Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная.

Необходимые рекомендации, особые отметки __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

« ___» _________________ 20 ___ г. Врач ______________________________ М.П.

Примечание: анализы на диз.группу и сальмонеллез, мазки на дифтерию сдаются после согласования с администрацией Центра даты поступления ребенка в данное учреждение. Справка о эпид.контактах из СЭС берется непосредственно перед поступлением ребенка. Медицинская выписка заполняется подробно и разборчиво. Выписка заверяется лечащим врачом или администрацией ЛПУ.