Гигиена полости рта имеет большое значение в процессе реабилитации больных после дентальной имплантации и в значительной мере определяет конечный результат лечения.

Тема 13. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ И АППАРАТОВ.

1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗГОТАВЛЕНИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ:

1. Неправильное планирование ортопедического лечения.

2. Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления протезов.

3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления.

1.На этапе подготовки к протезированию:

-Нарушение принципов и качества эндодонтического лечения опорных зубов.

-Несоответствие выбранного метода лечения установленному диагнозу.

-Травма сосудисто-нервного пучка при механической обработке опорного зуба (перегрев зуба, препарирование без водного охлаждения).

-Перфорация корневого канала при подготовке корневого канала под вкладку.

-Повреждение маргинальной десны.

-Препарирование зуба без уступа.

-Излишняя конусность опорного зуба.

-Отсутствие временных конструкций.

-Ошибки при регистрации прикуса.

2 Ошибки на этапе снятия слепков:

-Использование альгинатной слепочной массы для основного слепка.

-Неточность слепков. -Разрыв между базисным и корригирующим слоями.

-Сдвиг слепка в момент наложения.

-Снятие слепка без предварительного использования ретракционной нити.

-Отрыв слепка от ложки

-Ошибки на этапе проверки протеза в полости рта:

-Чрезмерная обработка каркаса во время проверки.

-Обработка металлокерамики на высоких скоростях.

-Нарушение формы, цвета, размера коронки. Ошибки при фиксации протеза:

-Неправильный выбор фиксирующего материала.

-Нарушение инструкции при работе с фиксирующими материалами.

-Неравномерная компрессия протеза при фиксации.

Ошибки на этапах протезирования, влекут за собой ряд осложнений:

1. Расцементировка протезов.

2. Сколы керамики.

3. Гингивит в области опорных зубов.

4. Травматический парадонтит.

5. Травматический пульпит/периодонтит.

6. Рецессия десны.

7. Изменение цвета десны вокруг коронки.

8. Вторичный кариес.

9. Разрушение культи опорного зуба под коронкой.

10. Дисфункции ВНЧС.

11. Болевые ощущения в области промежуточной части протеза.

12. Аллергический стоматит.

13. Гальванизм.

На всех этапах изготовления протеза допущенные ошибки могут быть причиной брака. Неправильно составленные части гипсового оттиска, неточная склейка этих частей приводят к нарушению рельефа поверхности оттиска, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, так как полученная гипсовая модель по неправильно склеенному оттиску также будет искаженной. Иногда при обработке моделей истончают ее в области небного свода или дна полости рта. Истонченные модели в дальнейшей работе, особенно при формовке и прессовании пластмассы, не выдерживают давления и трескаются.

При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки:

Прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии.

В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей. Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей. Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибкачаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы.

Возможные ошибки при определении центрального соотношения:

1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика;

4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Заболевания, обусловленные металлическими включениями в полости рта:

-гальваноз;

-токсический стоматит;

-аллергические реакции на металлические включения;

-обострение общесоматических заболеваний.

При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из-за:

• разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава;

• различного состава сплавов металлов;

• различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов.

Токсический стоматит - заболевание, обусловленное действием "тяжелых" металлов, а также микроэлементов, поступающих в полость рта в результате электрохимических процессов, протекающих в имеющихся у пациента металлических включениях.

Субъективные симптомы:

-жжение языка (может быть по типу каузалгии, т.е. сопровождаться сильными "жгучими" болями);

-иногда сухость полости рта при достаточном количестве слюны;

-привкус кислоты;

-явления парестезии языка и слизистых оболочек;

Объективные симптомы:

-повышение болевой чувствительности языка;

-густая, тягучая или пенистая слюна;

-изменения языка (атрофия нитевидных сосочков);

-гиперемия губ, незначительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта.

Аллергические реакции на металлические включения -объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введения в полость рта металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличение количественного содержания микроэлементов в слюне связано с электрохимическим процессом - коррозией в полости рта.

2.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении вкладками, пути их профилактики и устранения.

Тактические и технические ошибки:

-Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

-Неполное удаление инфицированного дентина

-Препарирование полости без учета создания ретенционных пунктов.

-Недостаточное снятие твердых тканей (должна учитываться минимальная толщина вкладки из данного конструкционного материала).

-Отсутствует перекрытие опорных бугорков при их разрушении более чем на ½.

-Глубокое поддесневое препарирование.

-Препарирование с наличием поднутрений.

-Получение нечеткого оттиска.

-Отпрепарированная полость не закрыта временным материалом.

-Неумение оценить качество изготовленной вкладки.

-Погрешности в припасовке вкладки.

-Погрешности при цементировке.

Осложнения:

-Вскрытие полости зуба.

-Травматический ожог пульпы.

-Расцементировка.

-Вторичный кариес.

-Отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки.

-Раскол вкладки (керамическая).

-Травматический периодонтит.

Ошибки при изготовлении вкладок:

-Случайное вскрытие рога пульпы не учтена топография пульповой камеры аномальное расположение ПК

Осложнение:

-отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или сдачи вкладки

-неоправданно сохранена истонченная эмалевая стенка без дентинного основания

-не учтена хрупкость эмали в депульпированном зубе

Метод устранения:

-Не сохранять стенки без дентинного основания

-Крошащие стенки удаляются

-При отломе стенки полость подлежит переформированию

Ошибки при изготовлении вкладок (прямым методом):

-Восковая модель не извлекается из полости

-При формировании стенок в полости оставлены ниши.

-Колодцеобразная полость

-Полость не увлажнена

Методы устранения:

-Расширить полость

-Исключить поднутрения

-Уменьшить глубину колодцеобразной полости частичным заполнением дна цементом

Ошибки при изготовлении вкладок (прямым методом):

-Штифт отделяется от восковой модели

-Штифт был недостаточно прогрет

-Допущено шевеление штифта в момент затвердевания воска

-В момент введения штифта его концы были сжаты

Метод устранения:

-Повторно подогреть штифт и закрепить дополнительной каплей воска

-Исправить штифт так,чтобы входили без усилия и напряжения

Ошибки при изготовлении вкладок:

-Не правильно сформирована полость

-Не правильно снят оттиск при (не прямом методе):

-Не правильно подобрана оттискная ложка

-Не правильно замешан оттискной материал

-Получен нечеткий оттиск.

Метод устранения:

-Переснять оттиски

-Ошибки при изготовлении вкладок

-Вкладка не полностью входит в полость зуба причина

-Вкладка недостаточно плотно прилегает к краям полости

-Недостаточный фальц по краю полости

Ошибки при изготовлении вкладок:

-Завышение прикуса. (извлечение вкладки и перемоделирование или пришлифовать по прикусу)

-Нарушение фиксации

-Вторичный кариес, периодонтит (оставлен размягченный дентин, неверное соблюдение техники использования композитов)

-Трещина и скол вкладки (не выверены окклюзионные контакты, нарушены режимы изготовления вкладки).

3.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении коронками, пути их профилактики и устранения.

Тактические и технические ошибки:

- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

- чрезмерная конусность культи опорных зубов;

- недостаточная конусность культи опорных зубов;

- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

- глубокое поддесневое препарирование;

- получение нечеткого оттиска;

- неумение оценить качество изготовленного протеза;

- погрешности в припасовке протеза;

- погрешности при фиксации.

Осложнения:

- вскрытие полости зуба;

- травматический ожог пульпы;

- нарушение фиксации;

- пришеечный кариес;

- некроз твердых тканей под искусственной коронкой;

- травматический периодонтит;

- гингивит;

В процессе препарирования зубов под искусственные коронки могут быть допущенные ошибки, которые приводят к значительным осложнениям:

1). Препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и дентина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2). Недостаточное, или избыточное сошлифовывание твердых тканей зуба.

3). Перегрев тканей зуба при его препарировании.

Ошибки при снятии оттисков:

-Снятие оттиска только с одной челюсти;

-Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

-Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

-Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

Ошибки при определении ЦО или пропуск этого этапа:

Причины: незнание техники определения ЦО.

Устранение ошибки: повторное определение ЦО или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении штифтовыми конструкциями, пути их профилактики и устранения:

Ошибки:

-Недостаточное высушивание корневого канала.

-Применение слишком густого или слишком жидкого цемента.

-Наличие воздушных пор в корневом канале при цементировке.

-Неполное обезжиривание штифта.

-Введение штифта в корневой канал не до конца.

-Закручивание активного штифта более чем на пол-оборота.

-Недостаточное раскрытие канала.

-Отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

Осложнения:

-Расцементировка.

-Развитие кариеса корня.

-Перелом корня или штифта.

-Перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита

Ошибки при штифтовых зубах

-врач недооценивает противопоказания к применению штифтовых зубов:

-неустойчивый корень,

-тонкие стенки,

-неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др.

В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Осложнения при штифтовых зубах

При препарировании корня:

-Перфорация стенок корня (контроль инструмента с помощью рентгенограммы)

-Нарушение фиксации штифтовых зубов

-Недостаточное высушивание корневых каналов

-Применение густого или жидкого цемента

-Наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала

-Недостаточное обезжиривание штифта

-Длина штифта менее 2/3 длины корня

-Перелом корня зуба или штифта

-Из-за тонких и не прочных стенок зуба и тонкого штифта

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки.

После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.

Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.

5.На этом этапе возможны диагностические ошибки:

-Неправильное определение показаний к выбору метода лечения (мостовидный протез, съемный пластиночный, бюгельный, комбинированный).

-Неправильно выбрана конструкция протеза.

-Неправильно определена этапность лечения.

-Не проведен анализ диагностических моделей. Не определено межальвеолярное расстояние.

-Не проведена параллелометрия диагностических моделей.

-Необоснованное депульпирование зуба.

-Не диагностировано состояние хронического пульпита, не определены показания к пломбированию канала зуба.

-Не диагностировано снижение высоты нижнего отдела лица (внешний осмотр).

-Не диагностирована патология ВНЧС.

-Не диагностировано состояние периодонта.

-Не определены показания к удалению зуба.

-Неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.

Тактические и технические ошибки:

-Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

-Чрезмерная конусность опорных коронок.

-Недостаточная конусность опорных коронок.

-Недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности.

-Препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости.

-Глубокое поддесневое препарирование.

-Отсутствие соосности опорныхзубов.

-Получение нечеткого оттиска.

-Отсутствие временных мостовидных протезов.

-Неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза.

-Погрешности в припасовке протеза.

-Плохо выверены окклюзионые контакты.

-Погрешности при цементировке.

Осложнения:

-Вскрытие полости зуба.

-Травматический ожог пульпы.

-Расцементировка.

-Пришеечный кариес.

-Некроз твердых тканей под коронкой.

-Травматический периодонтит.

-Гингивит.

-Пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза.

Причины образования трещин и сколов металлокерамических зубных протезов (МКМП):

-неправильная моделировка каркаса МКМП (без учета свойств металлического сплава);

-МКМП большой протяженности;

-слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);

-МКМП консольного типа;

-неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса;

-слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

-загрязнение каркаса;

-ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

-ошибки при обжиге и охлаждении покрытия;

-чрезмерное число обжигов с целью коррегирования формы МКМП;

-невыверенные окклюзионные контакты;

-электролитическое золочение готового МКМП из неблагородных сплавов.

6.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении частичными съемными протезами, пути их профилактики и устранения.

Ошибка при изготовлении съемных протезов:

· При снятии оттисков должны быть просняты альвеолярный отросток , тяжи, уздечки.

· Неправильный выбор оттискного материала при анатомическом и функциональном оттисках в зависимости состояния слизистой

· Неправильно определены границы будущего протеза

Ошибки при определении ЦО

· Неправильный выбор формы размера искусственных зубов

· Неправильная постановка зубов ( не по центру альвеолярного гребня)

· Ошибки при проверке конструкции протеза

· Ошибка при замене воска на пластмассу

7.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении дуговыми протезами, пути их профилактики и устранения.

При планировании дугового протеза:

· Неправильное определении места для дуги и крепление для пластмассового базиса

· Неправильный выбор опорных зубов

· Неудачное определение пути введения и топографии межевой линии

· Просчет при выборе конструкции кламмера

· Количество и расположение окклюзионных накладок

Ошибки на этапе снятия оттисков:

1. Использование альгинатной СЛЕПОЧНОЙ МАССЫ ДЛЯ ОСНОВНОГО ОТТИСКА

2. НЕТОЧНОСТЬ СЛЕПКА

3. РАЗРЫВ МЕЖДУ БАЗИСНЫМ И КОРРИГИРУЮЩИМ СЛОЯМИ

4. СДВИГ СЛЕПКА В НАЛОЖЕНИИ ОТРЫВ СЛЕПКА от ложки.

5. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОДЕЛИ

ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

a) ПОГРЕШНОСТИ ПРИ ЛИТЬЕ КАРКАСА БЮГЕЛЬНОГО протеза (ЕСЛИ НЕ ДУБЛИРУЮТ МОДЕЛЬ, ИЗГОТАВЛЯЮТ НА ПЕРВИЧКОЙ МОДЕЛИ,

b) ПРИ СНЯТИИ МОЖЕТ БЫТЬ деформация восковой репродукции Протеза.

c) Усадка каркаса при нарушении технологии литья

ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕРКИ КАРКАСА БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА: УДЛИНЕНИЕ ,УКОРОЧЕНИЕ ИЛИ ИСТОНЧЕНИЕ КРАЕВ ПРОТЕЗА

1) ПЛОХО ПРОВЕДЕНА БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ О ПРАВИЛАХ ПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТЕЗОМ

2) Плохая фиксация протеза.

3) Балансирования протеза

4) Перегрузка пародонта опорных зубов

5) Боль, жжение под протезом

6) Гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе

7) Плохая дикция

Косметические дефекты- несовпадение цвета размера формы зубов цветом искусственной десны расположение кламмеров.

Плохая фиксация дугового протеза связана:

· с атипичной формой опорных зубов

· Плохо выраженным экватором на зубах

· Не достаточной высотой коронок

· Неправильным расположением удерживающей части кламмера относительно линии обзора

· связана с неточностью изготовления кламмеров (смещения плеча кламмера к окклюзионной поверхности приводит ослаблению фиксирующих св-в,поэтому глубина поднутрения оказывается недостаточной для удержания протеза.)

· ЧРЕЗМЕРНОЙ ОБРАБОТКОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИl КЛАММЕРОВ –кламмер становится широким,теряет плоскостной контакт с опорным зубом Искуственным

8.Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении полными съемными протезами, пути их профилактики и устранения.

Ошибки конструкции частичного съемного пластиночного протеза

1. занижение межальвеолярной высоты.

При внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя треть его снижена, выражены носогубные складки, подбородок выдвинут вперед, красная кайма губ уменьшена. Восковую пластинку разогревают, накладывают на искусственные зубы нижней челюсти, просят больного сомкнуть зубы и, таким образом, восстанавливают необходимую высоту нижнего отдела лица.

В лаборатории вновь производят постановку зубов.

2. Завышение межальвеолярной высоты.

Напряжение мягких тканей лица при внешнем осмотре, сглаженность носогубных складок. В полости рта — плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов. Техник изготавливает восковые шаблоны с прикусными валиками, врач вновь определяет межальвеолярную высоту и фиксирует положение челюстей в центральной окклюзии.

3. Смещение нижней челюсти:

1. назад;

2. влево и вправо.

В полости рта при смыкании челюстей прогеническое соотношение зубных рядов. Изготовление заново воскового базиса с окклюзионными валиками, повторение этапа определения и фиксации челюстей в положении центральной окклюзии.

г) Деформация верхнего и нижнего восковых шаблонов

Повышение прикуса с неравномерным и неопределённым бугорковым контактом боковых зубов, просвет между фронтальными зубами. Техник изготавливает новый шаблон с прикусными валиками, врач вновь определяет центральную окклюзию.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы:

1 фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2 фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3 фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика;

4 фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована: когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача- ортопеда. Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.

При наложении протеза могут проявиться ошибки технического и клинического характера.

Технические ошибки:

1 недопрессовка пластмассового теста. При этом базис протеза получается толстым, прикус повышенным; часто наблюдается бугорковый контакт между зубами. Такие протезы необходимо переделывать;

2 при прессовке образуются трещины на модели (чаще на нижней); прикус получается неопределенный вследствие смещения фрагментов. Протезы в таких случаях также необходимо переделывать;

3 самопроизвольное укорочение границ протеза техником.

При этом фиксация протеза будет нарушена. Исправить ошибку возможно перебазировкой.

Клинические ошибки

Связаны с неправильным определением центрального соотношения челюстей как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Обычно при таких ошибках, если постановка верхних зубов выполнена правильно, переделывают нижний протез.

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, — травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2—3 мм и, используя протез как ложку и жидкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана при постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать н при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы — это сосочковые разрастания эпителия из соединительной ткани стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и при еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно и, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5—б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

9. Возможные ошибки на клинических этапах изготовления ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Возможные ошибки на лабораторных этапах изготовления ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.

Неправильное препарирование опорных элементов.

• Несоблюдение параллельности осей опорных элементов.

• Недостаточное количество опор.

• Неправильное определение высоты нижнего отдела лица.

• Края коронки плохо припасованы к шейке имплантата.

• Соотношение высоты коронки и длины имплантата 1÷1или1÷1,2(исклю-чение - имплантаты BICON).

• Коронка значительно шире, чем диаметр имплантата.

• Увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза; опирающегося на имплантат.

• Недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом;

• Искусственная коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну.

• Между осью коронки и осью имплантата угол более 27°.

• Неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или отлому головки).

• Плохо зафиксированная головка имплантата (имеется зазор между телом и головкой).

• Плохо зафиксированный протез на имплантате (т.е. разрушение фиксирующего материала или раскручивание винта, фиксирующего коронки).

• Неправильно сформированы фиссурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии).

• Неправильное планирование - изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке имплантата.

• Плохая полировка гирлянды коронки, зафиксированной на имплантате.

• Жесткая, одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и им-плантате.

• Не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно очищать труднодоступные пространства.

• Не учтены десневые факторы риска и др.

10. Осложнения при хирургическом этапе дентальной имплантации благодаря 3D-томографии сведены к минимуму, но она еще не для всех доступна. Возможные причины осложнений:

- несоблюдение хирургического протокола;

- игнорирование правил асептики и антисептики;

- отсутствие учета анатомических особенностей;

- неверный выбор способа или средств обезболивания;

- ошибки при проведении обезболивания;

- небрежное отношение к тканям альвеолярного отростка;

- диаметр мукотома меньше диаметра дентального имплантата;

- не проводится охлаждение сверл или не соблюдается скорость их вращения;

- не соблюдается правило выбора размеров сверл (от меньшего к большему);

- пальпаторно не контролируется возможность перфорации компактной пластинки альвеолярного отростка;

- не соблюдается расстояние между корнями зубов, дентальными имплантатами;

- не соблюдается скорость введения дентального имплантата;

- длительность операции не соответствует объему хирургического вмешательства.

При протезировании на имплантатах О. Н. Суров (1993) обращает внимание на следующие особенности:

1. Соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть 1 : 1. Протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси.

2. Опорные возможности имплантатов в большей степени зависят от твердости спонгиозной костной ткани, поэтому нагрузка должна быть точно рассчитана.

3. Протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата.

4. При припасовке коронок, колпачков, протезов после операции имплантации необходимо осторожно манипулировать в полости рта.

5. Коронка изготавливается тщательно, особенно ее край на головке имплантата. Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.

6. Больной должен получить полную информацию о возможностях протезов, укрепленных на имплантатах, и мерах предосторожности в различные сроки пользования ими.

При протезировании желательно учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также использовать артикуляторы с записью индивидуального суставного пути для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей, создания протетических плоскостей и получения гингивомуску-лярного рефлекса.

До имплантации необходимо проверить контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями вплоть до резорбции костной ткани вокруг него.

Ошибки при протезировании, приводящие к осложнениям, типичны:

- неправильное препарирование опорных частей;

- несоблюдение параллельности осей опорных элементов;

- недостаточное количество опор;

- неправильное определение высоты нижнего отдела лица;

- края коронки плохо подогнаны к шейке имплантата;

- несоблюдение соотношения высоты коронки и длины им-плантата1:1или1:1,2 (исключение - имплантаты BICON);

- коронка зуба значительно шире, чем диаметр имплантата;

- увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза;

- неправильно сформировано (создано) пространство под мостовидным протезом;

- коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну;

- между осью коронки и осью имплантата угол более чем 27°;

- неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или перелому абатмента);

- плохо фиксированный абатмент на имплантате (имеется зазор между имплантатом и абатментом);

- плохо фиксированный протез на имплантате (т. е. расце-ментировка или раскручивание винта фиксации коронки);

- неправильно сформированные фисурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии);

- неправильное планирование размеров коронки и консоли, что приводит к односто