Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20.12.2012 № 1177н

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,на которые граждане дают информированное добровольное согласиепри выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,

(Ф.И.О. гражданина/ законного представителя)

г. р., зарегистрированный по адресу:____

(адрес места жительства гражданина/ законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательствмоему ребенку

___________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

« ______» ____________________________ 20___________ г.р. (дата рождения ребенка),включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н: а именно:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография(для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография, (для лиц старще 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допилерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

Для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ДОЛ «Искорка».

Медицинским работником ________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;2012, № 26, ст. 3442, 3446).Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)


(подпись)		(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника)

“	”		г.

(дата оформления)