Задание. Ответы. Задача № 56

⇐ ПредыдущаяСтр 56 из 56

Задание

1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов:

«апластическая анемия»? «острый лейкоз»? «множественная миелома»?

2. Как правильно поставить предварительный диагноз?

3. Нуждается ли больная в консультации гематолога, в стернальной пункции?

4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови - 140 г/л, альбумины - 30%,

глобулины - 70%, выявлен М-градиент в зоне гамма-глобулинов.

Сократится ли Ваш диагностический поиск?

5. В каком отделении должна лечиться данная больная?

Ответы

1. Для всех указанных заболеваний общим является нарушение миелопоэза в костном мозге: нормохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, лейкопения с гранулоцитопенией. При апластической анемии и множественной миеломе в периферической крови не бывает никаких патологических форменных элементов. При остром лейкозе также может не быть бластов в периферической крови, когда в костном мозге еще не сформировался большой клон бластных клеток и еще не состоялся прорыв бластов в периферическую кровь.

2. На данном этапе лучше поставить синдромный диагноз «панцитопения неясной этиологии».

3. Больную необходимо направить на консультацию к врачу-гематологу. Больная нуждается в срочном выполнении стернальной пункции, так как нарушение кроветворения при названных заболеваниях всегда начинается с костного мозга, и самая ценная информация по заболеванию будет в миелограмме.

4. Да, диагностический поиск сократится. Выявлены большие изменения в белках крови - выраженное повышение общего белка крови, диспротеинемия. Наличие Мградиента в зоне гамма-глобулинов говорит об их моноклональности, что характерно для множественной миеломы, морфологическая сущность которой – злокачественные плазматические клетки, продуцирующие патологические иммуноглобулины (pIG). Морфологическое подтверждение множественной миеломы в миелограмме: более 10% плазматических клеток с возможными чертами их атипии. Необходимо выполнить рентгенографию костей черепа, ребер, таза, позвоночника (для уточнения стадии заболевания – I, II, III). В общих анализах мочи возможно обнаружение белка (нефротический мочевой осадок), в биохимических анализах крови необходимо исследовать креатинин и мочевину. Это необходимо для уточнения степени поражения почек: А – без нарушения функции почек, Б – с нарушением функции почек.

5. Больная должна лечиться в гематологическом отделении.

Задача № 56

К участковому терапевту обратилась женщина 36 лет с жалобами на боль в горле. По словам больной, три недели назад она отметила общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,7 С, насморк, боль в горле при глотании. Расценив свое состояние как грипп, больная принимала аспирин, капли в нос. К врачу не обращалась, перенесла заболевание на ногах, не прекращая ходить на работу. Температура нормализовалась, насморк и боль при глотании прошли. Три дня назад вновь резко поднялась температура тела, появились сильные боли в горле, пульсирующего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, уши, усиливающиеся при поворотах головы в сторону.

При объективном обследовании обращает на себя внимание потливость больной, тахикардия 100 ударов в минут, блеск глаз, дрожь, лимфатические узлы шеи не увеличены, безболезненные, пальпаторно - болезненная правая доля щитовидной железы.

(Компьютерная иллюстрация)

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

Ответы

1. Подострый тиреоидит (синонимы: гранулематозный тиреоидит, тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит).

2. Подострый тиреоидит заболевание щитовидной железы воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии (вирус Коксаки, аденовирусы, вирус эпидемического паротита, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа и вирус Эпштейна–Барр), в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области щитовидной железы (самая частая причинна боли в области щитовидной железы!) и лихорадкой, иногда (как в данном клиническом случае) с присоединением симптомов тиреотоксикоза (чаще всего, временного, протекающего как часть классического 4-фазного течения (тиреотоксикоз, эутиреоз, гипотиреоз, выздоровление). У большинства больных диагноз подострого тиреоидита может быть установлен на основании анамнестических данных (связь с вирусной инфекцией), характерной клинической картины (плотная и болезненная при пальпации щитовидная железа, иногда в начале заболевания поражается одна доля – чаще правая; лихорадка, симптомы тиреотоксикоза) и быстрого эффекта от терапии глюкокортикоидами (тест Крайля – через 24-72 часа от начала приема 30-40 мг преднизолона развивается кллиническая ремиссия заболевания).

3. Для верификации диагноза применяются лабораторные тесты (характерно значительное увеличение скорости оседания эритроцитов при нормальном содержании лейкоцитов, транзиторное повышение концентрации в крови тироксина и трийодтиронина при сниженном содержании тиреотропного гормона, повышение сывороточного содержания тиреоглобулина, увеличение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови, транзиторное появление антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе) и методики виизуализации (характерно низкое поглощение йода или технеция при сцинтиграфии, а также увеличение объема железы и появление в одной или в обеих долях зон пониженной эхогенности неправильной формы, без четких контуров при ультразвуковом исследовании).

4. Нестероидные противовоспалительные средства (например, напроксен 500–1000 мг/сут в 2 приема во время еды, с возможным переходом в режим поддерживающей дозы - 500 мг/сут в 1 или 2 приема) обеспечивают облегчение боли у пациентов с легкими симптомами и должны рассматриваться как терапия первой линии только при легкой форме подострого тиреоидита (курс лечения составляет 4-8 недель). При отсутствии эффекта от приема нестероидные противовоспалительных средств в течение нескольких дней (в среднем, 5 дней) этим пациентам рекомендуется назначать терапию кортикостероидами (преднизолон 20-30 сутки в 2-3 приема). Пациентам предъявляющим жалобы на умеренную или сильную боль в области шеи, а также имеющим тяжелые или средней степени тяжести симптомы тиреотоксикоза сразу назначают преднизолон в дозе 30-40 мг/сут до купирования боли с последующим снижением дозы препарата на 5 мг в неделю (общая продолжительность такой терапии обычно составляет от 4 недель до 3 месяцев).

Дополнительна терапия включает бета-адреноблокаторы (для контроля симптомов тиреотоксикоза) в малых дозах (например, атенолол 25-50 мг/сут)

5.
- острый гнойный тиреоидит;
- кровоизлияние в кисту ЩЖ;

- диффузный токсический зоб;

- амилоидоз;
- аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоидная фаза;
- рак щитовидной железы;
- флегмона шеи;
- средний отит;
- острый фарингит;
- синдром височно-нижнечелюстного сустава;
- эзофагит;
- десневой или парадонтальный абсцесс.

⇐ Предыдущая 47 48 49 50 51 52 53 54 5556