Задание. Ответы. Задача № 23

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 56Следующая ⇒

Задание

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту

в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

Ответы

1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.

2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной по описторхозу (Обь и ее притоки); появление признаков болезни через 2 недели после путешествия, свидетельствующих о поражении печени: боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, диспептические явления, желтуха с потемнением мочи, субфебрилитет, увеличение печени и признаков поражения кожи, вероятнее всего аллергической природы; наличие эозинофилии в общем анализе крови (аллергия), повышение альфа2 глобулина (острое воспаление), признаки холестаза (повышение ЩФ, холестерина, прямого билирубина); полосовидная гиперемия в желудке и ДПК при ФЭГДС, которая может быть обусловлена миграцией личинок и поверхностным повреждением крючьями и присосками.

Все это свидетельствует в пользу паразитарного поражения. Отсутствие паразитов в копрограмме обусловлено тем, что яйца описторхов появляются только на 4 неделе от заражения (сроки созревания личинки, когда паразит начинает выделять яйца).

3. Дополнительные обследования: повторное исследование кала на паразитов (обнаружение яиц гельминтов возможно с 4 недели заболевания), при повторном отсутствии яиц описторхов – кал на описторхоз с обогащением.

Дуоденальное зондирование с 4 недели от начала заболевания.

Обнаружение паразита является самым достоверным в диагностике заболевания. В тех случаях, когда паразит не обнаруживается при повторных исследованиях, рекомендуется провокация Празиквантелом 600 мг однократно. Иммунологические методы обнаружения описторхоза недостаточно специфичны (возможна перекрестная иммунизация), титр выше 1:400 свидетельствует о вероятности описторхоза, однако подтвердить описторхоз следует достоверными методами (обнаружение непосредственно паразита).

4. При достоверном диагнозе (обнаружение паразита) лечение Празиквантелом (Бильтрицид) из расчета 60 мг/кг массы тела. Празиквантел – антигельминтное средство, действующее на двуустку. Вызывает спазм мышц и последующий паралич у паразита, что ведет к его гибели. Учитывая побочные действия со стороны пищеварительной, нервной систем, аллергические проявления за 2 дня до дачи препарата проводится дезинтоксикационная терапия глюкозой с Витамином С, Ремаксолом, Гемодезом. Суточная доза Празиквантела, рассчитанная по массе тела больного (600 мг на 10 кг) разделяется на 3-4 приема, дезинтоксикационная терапия продолжается в день приема и еще 2-3 дня после. Затем назначаются спазмолитики (Мебеверин, Но-шпа внутрь на длительное время для расслабления внутрипеченочных протоков). Также назначаются желчегонные холеретического действия на срок до 3 месяцев, поскольку живые обездвиженные паразиты продолжают выходить в течение этого срока.

Через 3 месяца проводится контрольное исследование кала или дуоденального содержимого на наличие описторхов.

Целесообразно назначение Урсофалька, Урсосана 10-15 мг/кг массы тела: эти препараты являются основными в лечении холестаза, они способствуют лучшему отхождению паразитов из протоков.

5. Противоэпидемические мероприятия занимают важнейшее место в системе профилактики описторхоза и направлены на уничтожение возбудителя и на выключение факторов его передачи. Уничтожение возбудителя производится главным образом путем лечения инвазированных лиц. Выключение начальных факторов передачи описторхисов осуществляется поддержанием высокого уровня санитарного состояния водоемов. Выключение промежуточных факторов подразумевает уничтожение моллюсков - битиний. Выключение окончательных факторов передачи - неупотребление в пищу инвазированной рыбы (исключение из пищевого рациона сырой рыбы, приготовленной любым способом, кроме тщательной термической обработки).

Задача № 23

Больной М. 72 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 210/120 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: высокие цифры АД появились 2 года назад, принимал Метопролол, Гипотиазид, однако добиться существенного снижения АД не удавалось. В течение полугода отмечает усталость при ходьбе, боли в ногах, которые заставляют останавливаться (при прохождении менее 200 метров). Госпитализирован для уточнения причины и подбора лекарственной терапии.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отёков нет. Над всей поверхностью легких перкуторно - лёгочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена.

Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II ребро, левая - 1,5 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье. Верхушечный толчок в V межреберье, кнаружи от СКЛ, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над аортой, систолический шум на аорте без проведения на сосуды шеи. Пульс - 76 ударов в минуту, ритмичный. Сосудистая стенка вне пульсовой волны плотная. АД - 195/115 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги.

Над брюшной аортой выслушивается систолический шум.

Симптом поколачивания отрицательный. Снижена пульсация на артериях тыла обеих стоп.

Общий анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, эритроциты - 4,5×10¹²/л, лейкоциты - 7,9×10⁹/л, СОЭ - 12 мм/час, цветовой показатель - 1,0.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - 0033 г/л, лейкоциты – ед. в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры.

Биохимический анализ крови: сахар - 5,2 ммоль/л (3,5-6,1), холестерин - 7,2 ммоль/л (4,0), мочевина - 9,0 ммоль/л (2,4-8,3), креатинин - 0,13 мкмоль/л (0,014-0,44), калий - 5,4 ммоль/л (3,4-5,3), натрий - 135 ммоль/л (130-156).

Изотопная ренография: умеренное снижение секреторной и экскреторной функции правой почки.

Осмотр глазного дна: ангиопатия сосудов сетчатки.

ЭХО-КГ: ПЖ - 2,1 см (норма - 2,3), МЖП - 1,25 см (норма - 1,0 см), ЗСЛЖ - 1,25 см (норма - 1,0 см), КДРЛЖ - 5,8 см (норма - 5,5), КСРЛЖ - 3,7 см (норма - 3,5).

Фракция выброса - 54% (норма - 60-80%). Кальциноз митрального, аортального клапанов.

Представлена ЭКГ.

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒