ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. N 19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся (аяся) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (законного представителя)

___________________________________________________________года рождения, _____________________________

настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение, которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).

Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях.

Мне понятен смысл и цели вакцинации.

К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно на проведение прививок соглашаюсь // отказываюсь:

Прививка от:	Название вакцины	Согласен	Не согласен	Подпись пациента
Дифтерия, столбняк	АДС-М
Столбняк	АС
Гепатит В	Регевак
Гепатит А	Альгевак
Корь	Кор. вакцина
Краснуха	Вакцина от краснухи
Грипп	Гриппол, совигрипп
Клещевой энцефалит	Клещ. вакцина, энцевир
Пневмококк	Пневмо 13, пневмо 23
Менингококк	Менактра
Ковид 19 1 компонент	Гам-Ковид-Вак
Ковид 19 2 компонент	Гам-Ковид-Вак

Дата _______________________ _______________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок пациенту, и дал ответы на все вопросы.

Врач (мед. работник) _______________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата _______________________