Указать галочкой в пустом квадрате присвоенную категорию ( V ) !!!

Форма регистрации судейской категории регистрации норматив

№ __________ (заполняется Президиумом)

Региональная
Федеральная
Международная

!!! Указать галочкой в пустом квадрате присвоенную категорию ( V ) !!!

ФИО (печатными буквами): _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата рождения: «_____» ______________________ ____ г.

Почтовый адрес для отправки Вам удостоверения (ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ!):

Индекс Область, Город проживания

___________________________________________________________________________________

Улица проживания Номер дома Корпус Номер квартиры

Телефон:8 – ( ) Эл.почта:

Ваш спортивный разряд (указать галочкой):

Элита ____ МСМК _____ МС _____ КМС _____ Разряд _____

Вид спорта, в котором выполнен данный разряд (пауэрлифтинг, жим штанги лёжа, приседание, становая тяга, Народный жим, пауэрспорт): _____________________________

Фамилия, Имя экзаменатора: ______________________________________________________

Наименование и дата соревнований, на которых была присвоена судейская категория: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Подпись спортсмена: Дата: « » 20 г.

К заполненной форме приложите два фото 3х4см, и отправьте ОБЫЧНЫМ (не заказным!) письмом по адресу:

620085, г.Екатеринбург, ул. Агрономическая, д.30, кор.«А», кв.43, Репницыной Марине Владимировне.

Удостоверение будет выслано Вам на адрес, указанный в форме.

http://www.пауэрлифтинг-россия.рф e-mail: 1npa@mail.ru тел.:89221743437