Милдронат

Тема: АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ И ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

1. Составить «интеллект-карту» («mind map») для следующих лекарственных средств: нитроглицерин, молсидомин, милдронат, верапамил, аторвастатин.

Нитроглицерин (Nitroglycerin, син. Glyceril trinitrate) Тринитрат глицерина. В организме превращается, как описано выше, в оксид азота, который оказывает релаксирующее влияние на гладкую мускулатуру сосудистой стенки и вызывает расширение сосудов: вен (преимущественно) и артерий. При системном действии это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на сердце и, вследствие этого, работы сердца и потребности миокарда в кислороде, что лежит в основе антиангинального эффекта. Расширение периферических сосудов сопровождается понижением АД и антигипертензивным эффектом. При местном применении возникают локальная гиперемия и увеличение регионарного кровенаполнения сосудов. Нитроглицерин легко всасывается с поверхности слизистых и кожи. Умеренно (на 60%) связывается с белками плазмы крови. Подвергается интенсивному метаболизму в печени и в крови. Период полувыведения составляет приблизительно 1-4 мин. Метаболиты выводятся почками. Скорость развития и продолжительность действия существенно зависит от лекарственной формы и способа введения. Лекарственные формы нитроглицерина короткого действия Таблетки нитроглицерина 0,0005 Предназначены для сублингвального применения. Назначают по 1 табл. (при хорошей переносимости по 2 табл.) под язык, при необходимости повторно с интервалом 2-3 минуты до наступления желаемого эффекта. Аэрозоль нитроглицерина Предназначен для распыления в рот (под язык), дыхание при этом следует задержать. Назначают по 1-2 спрей-дозе, при необходимости повторно через 10 минут. Ф.в.: Nitrospray – ICN, 200 доз (400 мкг/1 спрей-доза), Nitromint, 180 доз (400 мкг/1 спрей-доза) Перечисленные лекарственные формы нитроглицерина предназначены прежде всего для купирования приступов стенокардии (хотя, если установлена четкая связь возникновения приступа с определенной причиной, то можно использовать и для профилактики), а также для оказания неотложной помощи в ситуациях, требующих срочного снижения нагрузки на сердце (кардиальная астма, острая левожелудочковая недостаточность, отек легких) при невозможности осуществления внутивенной инфузии. При использовании сублингвальных форм нитроглицерина действие нитроглицерина развивается в течение 1,5 минуты и сохраняется до 30 минут. К этой же группе лекарственных средств нитроглицерина может быть отнесен раствор нитроглицерина 0,1% для инфузий Содержит 1 мг нитроглицерина в 1 мл р-ра. Для в/в инфузии 5‒10 мл раствора следует развести в 100 или 200 мл 0,9% р‒ра натрия хлорида. Инфузию осуществляют под контролем АД, не допуская его снижения ниже 100 мм, обычно начиная со скорости 5‒6 капель в минуту. Раствор должен быть защищен от воздействия солнечного света.Действие при внутривенном введении нитроглицерина развивается сразу же. Длительность эффекта ограничивается продолжительностью инфузии. Лекарственные средства нитроглицерина пролонгированного действия Мазь нитроглицерина 2% Содержит в 1 грамме 20 мг нитроглицерина. Мазь предназначена для нанесения на кожу, обычно в области сердца на ночь. Мазь из тюбика выдавливают по линейке, не втирая в кожу. После нанесения мази участок кожи накрывают непромокаемым материалом и закрепляют повязкой. Дозу подбирают индивидуально. Эффект развивается в течение 30‒40 минут и сохраняется до 5 часов. Трансдермальные терапевтические системы (ТТС). Представляют собой специальным образом изготовленный пластырь, обеспечивающий длительное (до 24 часов) высвобождение нитроглицерина с постоянной скоростью. По сравнению с мазями более удобны в применении. Предназначены для профилактики приступов стенокардии. Частота аппликаций устанавливается индивидуально. Ф.в.: Nitropercuten-TTS, Nitroderm-TTS Тринитролонг (Trinitrolong) Полимерные пленки, содержащие 1 или 2 мг нитроглицерина, предназначенные, в отличие от мазей и ТТС, для аппликации на слизистую полости рта, обычно десен. Обеспечивает быстрое поступление нитроглицерина в кровь (и следовательно быстрое начало действия), а также длительное (до 3‒4 часов) поддержание его действующей концентрации в организме. Таким образом тринитролонг сочетает в себе особенности фармакокинетики лекарственных форм нитроглицерина короткого действия (обеспечивающих быструю скорость наступления эффекта) и таблеток нитроглицерина пролонгированного действия, предназначенных для приема внутрь (обеспечивающих длительность действия), однако, в отличие от последних, при необходимости его действие может быть легко прекращено, удалив пластинку изо рта. Применяется прежде всего с профилактическими целями при стенокардии, хотя, с учетом изложенных выше особенностей, может быть использован и для купирования приступов. Сходными особенностями обладают таблетки нитроглицерина для защечного применения, содержащие 2 и 5 мг нитроглицерина. Таблетку помещают на слизистую оболочку полости рта за щекой и держат, не проглатывая, до полного рассасывания. Действие проявляется через 3-5 минут и сохраняется 3-6 часов. Таблетки нитроглицерина пролонгированного действия, предназначенные для приема внутрь Особым образом изготовленные таблетки, обеспечивающие равномерное дозированное высвобождение нитроглицерина в просвете кишечника, 202 после их приема внутрь, что обеспечивает длительное сохранение антиангинального эффекта. Обычно выпускаются в виде 2 форм: с меньшим содержанием нитроглицерина - «мите» и большим - «форте». Действие и тех, и других развивается постепенно, в течение 15‒45 минут и сохраняется от 3‒4 до 8 часов. Предназначены главным образом для профилактики приступов стнокардии. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, обычно после еды. Дозирование индивидуальное. Для профилактики развития толерантности, необходимо, при возможности, создание на протяжении суток так называемых «безнитратных окон» продолжительностью не менее 8‒12 часов, что обычно достаточно для восстановления первоначальной чувствительности к нитратам Ф.в.: нитроглицерина пролонгированного табл. 6,5 и 8 мг, сустак (Sustac) 2,6 и 6,4 мг, сустонит (Sustonit) 6,5 и 15 мг, нитронг (Nitrong) 6,5 мг

Молсидомин (Molsidomine, син. Sydnopharm) Производное сиднонимина. В процессе метаболизма в организме может высвобождать NO. В отличие от нитроглицерина образование оксида азота не требует участия донаторов SH- групп, с возникновением дефицита кото- 204 рых связывают развитие толерантности к нитратам при их непрерывном присутствии в крови. Оказывает преимущественное влияние на емкостные сосуды. Уменьшает преднагрузку на сердце. Вызывает снижение давления в сосудах малого круга кровообращения. Уменьшает давление наполнения левого желудочка и напряжение стенки миокарда, что, как полагают, лежит в основе его антиангинального действия. По активности уступает нитратам. Используется в качестве антиангинального средства при непереносимости нитратов, а также в случае развития толерантности к ним. Молсидомин хорошо всасывается из просвета ЖКТ. Биодоступность составляет около 60%. В крови находится в свободном состоянии. Метаболизируется в печени и при печеночной недостаточности может кумулировать Действие после приема внутрь развивается в течение 20-30 минут и сохраняется на протяжении 6-8 часов, что позволяет назначать препарат 2-4 раза в сутки. Применение • для профилактики приступов стенокардии (внутрь по 1-2 мг 2-4 раза в день после еды) • для купирования приступов (под язык по 2 мг) ПР: гипотония, головная боль. Ф.в.: табл. 0,002

Милдронат

Действующее вещество. Триметилгидразиния пропионат.

Лекарственные формы. Капсулы по 250 мг, 10 % раствор в ампулах по 5 мл (500 мг).

Лечебное действие. Повышает работоспособность, переносимость физической нагрузки, уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения, оказывает кардиопротекторное действие. В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование некротической зоны, укорачивает реабилитационный период, снижает частоту приступов стенокардии. При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка.

Показания к применению. Пониженная работоспособность, физическое перенапряжение, послеоперационный период для ускорения реабилитации, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), хроническая сердечная недостаточность, кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда, абстинентный алкогольный синдром, нарушения кровоснабжения мозга (инсульт, цереброваскулярная недостаточность).

Противопоказания. Повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока и внутричерепных опухолях), беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату.

Способы применения и дозы. Внутрь или внутривенно. Взрослым по 250–500 мг 2–4 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

При стабильной стенокардии – по 250 мг 3 раза в сутки в течение первых 3–4 дней, далее 2 раза в неделю, по 250 мг 3 раза в сутки в течение 1–1,5 месяцев. Кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда – по 250 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Курс лечения – 12 дней. Бронхиальная астма – по 250 мг каждый день в течение 3 недель. Хронический алкоголизм – внутрь, по 500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения – 7-10 дней. Нарушение мозгового кровообращения – по 500 мг/сут. Курс лечения – 2–3 недели.

Хронические нарушения мозгового кровообращения – по 250 мг 1–3 раза в сутки, желательно в первой половине дня. Курс лечения – 2–3 недели.

Побочные действия. Кожные аллергические реакции, диспепсия, тахикардия, возбуждение, артериальная гипотензия.

Беременность и лактация. Противопоказан. На период лечения препаратом грудное вскармливание следует прекратить.

Взаимодействие с алкоголем. Данные не представлены.

Особые указания. Ввиду возможного развития умеренной тахикардии и артериальной гипотензии следует соблюдать осторожность при одновременном приеме с нитроглицерином, нифедипином, альфа-адреноблокаторами, гипотензивными средствами и периферическими вазодилататорами.

Верапамил(Verapamil, син. Isoptin) Блокатор медленных потенциалзависимых кальциевых каналов. Подавляет автоматизм синусового узла, замедляет проводимость по атриовентрикулярному соединению. Используется при суправентрикулярных тахиаритмиях. Назначают внутривенно медленно по 5‒10 мг для купирования пароксизмов и внутрь по 40‒120 мг с профилактическими целями. ПР: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность, гипотензия, нарушения зрения, аллергические реакции, гингивит, диспепсические расстройства, нарушения сна. Ф.в.: табл. 0,04 и 0,08, 0,25% р‒р в амп. по 2 мл.

Аторвастатин (Atorvastatin, син. Liprimar) Синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. По сравнению с природными статинами оказывает более длительное угнетение активности фермента и вызывает более выраженное влияние на уровень ЛПНП в крови. Обладает также антиоксидантными свойствами. Назначают внутрь, начиная с дозы 10 мг 1 раз в день. При необходимости и переносимости суточная доза может быть повышена до 80 мг. Ф.в.: табл. 0,01, 0,02 и 0,04.

2. Составить таблицу антиангинальных средств с указанием их международных названий, основных синонимов, показаний к применению, путей введения, форм выпуска.

Международное	Синоним	Назначение к применению	Способ ввода	Форма выпуска
Амиодарон Amiodarone	Cordarone	Используется для купирования и предупреждения пароксизмов суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, фибрилляции предсердий и желудочков	Назначают внутрь по 400‒600 мг 2 раза в день и внутривенно 5 мг/кг.	Ф.в.:табл.0,2, 3% р‒р в амп. по 5 мл
Нифедипин Nifedipine	Adalat, Cordafen, Corinfar, Fenigidin	Применение В качестве антиангинального средства для профилактики приступов стенокардии Как антигипертензивное средство для лечения артериальной гипертензии (внутрь) и купирования гипертензивных кризов (под язык) Как сосудорасширяющее средство при спазмах периферических сосудов, болезни и синдроме Рейно	Назначают внутрь, вначале по 10 мг 3 раза в сутки, при необходимости и переносимости дозу постепенно увеличивают до поддерживающей 20‒30 мг 3 раза в день или 40 мг 2 раза в сутки. Макс. сут. доза составляет 180 мг.	Ф.в.: табл. и капс. короткого действия по 0,01 и 0,02, табл. пролонгированного действия 0,02, 0,03, 0,05, 0,06 и 0,09.
Амплодипин Amlodipine	Norvasc	Используется как антигипертензивное и антиангинальное средство	Назначают внутрь, вначале по 2,5‒5 мг 1 раз в день, затем при необходимости доза может быть повышена до 10 мг в сутки в 1 прием	Ф.в.: табл. 0,0025, 0,005 и 0,01.
Верапамил Verapamil	Isoptin, Finoptin	Используется в качестве антиангинального средства (снимает спазм коронарных артерий, уменьшает постнагрузку, работу сердца и потребность миокарда в кислороде).	Назначают внутрь по 80‒120 мг 3 раза в день. При применении лекарственных форм замедленного действия – назначают по 240 мг в день в 1‒2 приема или 360 мг в день в 2 приема.	Ф.в: табл. 0,04 и 0,08 короткого действия, табл 0,24 пролонгированного действия, амп. 0,25% - 2 мл (5 мг в амп.).
Молсидомин	Sydnopharm	Используется в качестве антиангинального средства при непереносимости нитратов, а также в случае развития толерантности к ним	для профилактики приступов стенокардии (внутрь по 1-2 мг 2-4 раза в день после еды) • для купирования приступов (под язык по 2 мг)	табл. 0,002

3. Составить перечень противоатеросклеротических средств с указанием их международных названий и основных синонимов, показаний к применению, форм выпуска.

Международное	Синоним	Назначение к применению	Способ ввода	Форма выпуска
Ловастатин	Ловакор	Гиперхолестеринемия, атеросклероз	Перор.	Таб.
Аторвастатин	Атомакс	Сочетание с диеты для снижения содержания общего холестерина	Перор.	Таб.
Эзетимиб	Эзетрол	Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия	Перор.	Таб.
Холестирамин	Квестран	Гиперлипопротеинемия 2- типа	Перор.	Порошок
Никотиновая кислота	Витамин РР, витамин B3	Нарушение мозгового кровообращения	в/в, в/м, подкожно	р-р для инъекции

4. Пользуясь учебной литературой, заполнить таблицу «Механизм антиангинального действия лекарственных средств».

Эффект	Нитраты	b-блокаторы	Нифедипин	Верапамил
↓ потребности миокарда в кислороде:
· снижение преднагрузки	+
· снижение постнагрузки	+	+	+	+
· снижение силы сокращений		+
· снижение ЧСС		+	+
↑ доставки кислорода к миокарду:
· дилатация коронарных сосудов	+		+	+
· улучшение субэндокард. кровотока	+			+
· блокада коронаросуживающих рефлексов	+

Примечание: наличие эффекта обозначить знаком «+».

5. Пользуясь справочной литературой, заполнить таблицу «Сравнительная характеристика препаратов органических нитратов».

Препарат	Нитроглицерин						Изосорбидамононитрат
Лекарственная форма	Таблетк, капс.	аэрозоль Нитроминт	мазь Нитро	пластинки Тринитролонг	Таблетки Сустак форте	TTC Депонит	таблетки	таблетки ретард
Путь введения	Под язык	Под язык	Накожно	Наклеивания на десну	Внутрь	Накожно	Внутрь	Внутрь
Начало эффекта, мин	1-2 мин	1-1,5 мин	30-40 мин	1-1,5 мин	20-30 мин	0,5-3 часа	30-45 мин	30-45 мин
Длительность эффекта	10-30 минут	10-30 минут	2-5 часов	3-5 часов	4-6 часов	8-10 часов	8-10 часов	8-10 часов
Показания (профилактика и/или купирование приступа стенокардии)	купирование приступов	профилактика и купирование приступов	купирование приступов	купирование и профилактика приступов	профилактика приступов	профилактика приступов	профилактика приступов	профилактика приступов

6. Заполнить таблицу: «Влияние гиполипидемических средств на показатели липидного обмена». Повышение показателя отметить «↑-↑↑↑», понижение – «↓-↓↓↓».

Группа препаратов	Общий холестерин	Триглицериды	Холестерин ЛПНП	Холестерин ЛПВП
Статины	↓↓	↓	↓↓	↑
Секвестранты желчных кислот	↓↓	↓	↓	↑
Фибраты	↓↓	↓↓	↓↓	↑↑
Никотиновая кислота	↓↓	↓↓	↓↓	↑↑

7. Решить задачу:

Пациент К., принимающий изосорбида мононитрат в течение 3 недель, на приеме у врача отмечает, что, по его мнению, «лекарство перестало действовать» - число приступов вернулось к первоначальному. Какое явление имеет место в данном случае? Какие меры по его устранению можно предложить?

Решение: У пациента развилось привыкание к препарату. Для его устранения нужно сделать перерыв в применении.

8. Выполнить задание по рецептуре, указать механизм действия:

8.1. Лекарственное средство из группы нитратов для купирования приступа стенокардии.

Rp.: Tab. Molsidomini 0,002 N. 40

D. S. По 1/2 таблетке 2-3 раза в день (сублингвально можно по 1/2 таблетке).

8.2. Пролонгированная форма нитроглицерина (TTS Nitroderm).

Rp: TTS "Nitroderm" 50 mkg/h

D.t.d: №5

S: на 72 часа накладывать на плоскую поверхность

8.3. Дипиридамол.

Rp.: Tab. Dipyridamoli 0,025 №60

D.S. по 1 таб. 4 р/д за 1ч до еды

8.4. Антиангинальное средство из группы адреноблокаторов.

Rp.: Anaprilini 0,02

D. t. d. № 10 in tab.

S.: По 1 таблетке 3-4 раза в день.

8.5. Лекарственное средство, блокирующее кальциевые каналы.

Rp:Tabl. "Cordafen" 10 mg

D.t.d. №50

S: Внутрь по 1 табл. 3 раза в день

8.6. Молсидомин для лечения стенокардии.

Rp.: Tab. Molsidomini 0,002 N. 40

D. S. По 1/2 таблетке 2-3 раза в день (сублингвально можно по 1/2 таблетке)

8.7. Обезболивающее средство при инфаркте миокарда.

Rp.: Sol. Phentanyli 0,005 % 2 ml

D. t. d. N. 3 in ampull.

S. По 1 мл внутривенно (внутримышечно) при инфаркте миокарда

8.8. Гиполипидемическое средство из группы статинов.

Rp: Tab. Simvastatini 0,02 № 30

D.S. 5-40 мг/сут 1 р/д во время ужина, постепенно повышая дозу.