ЗАЯВКА НА АККРЕДИТАЦИЮ. ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИЗДАНИИ (заполняются только необходимые столбцы). ИНФОРМАЦИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

№ бейджа

ЗАЯВКА НА АККРЕДИТАЦИЮ

ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ФАМИЛИЯ, ИМЯ

Дата рождения

Город

Контактная информация

Телефон

E-mail

WWW

Страхование

Есть ли у Вас полис страхования от несчастных случаев,

действующий во время ралли?

Страховая компания

Номер гос. регистрации автомобиля

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИЗДАНИИ (заполняются только необходимые столбцы)

Вид издания:

Печатное СМИ

Электронное СМИ

Телевидение/Радио

Пресс-служба клуба, команды, федерации

Ваша должность

Название структуры, издания
(программы, канала, команды)

Регион охватывания

Периодичность (время) выхода

Тираж

ФОТОГРАФ:

ВИДЕООПЕРАТОР:

ИНФОРМАЦИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Планируемый объём материала и время выхода:

Были ли Вы аккредитованы на автоспортивных мероприятиях?

Укажите три предыдущих автомобильных соревнования, где Вы были аккредитованы:

Чем мы можем помочь Вам для выполнения Вами своих профессиональных обязанностей?

Другое:

Если Вы сотрудничаете также с другими СМИ, укажите здесь, с какими именно:

Своей подписью под данной формой я подтверждаю, что все предоставленные мной сведения верны.

Я осознаю степень опасности, которая может быть связана с выполнением мной профессиональных обязанностей журналиста на данном соревновании. Я обязуюсь соблюдать правила безопасности и выполнять требования официальных лиц ралли, маршалов безопасности, линейных судей и лиц, задействованных в обеспечении безопасности ралли. Я заявляю, что соглашаюсь с предложением Организатора - о возможности информирования с использованием моих персональных данных о мероприятиях, проводимых Организатором. Даю разрешение на обработку персональных данных указанных в Заявке на аккредитацию.

Дата заполнения заявки

Подпись