Продолжительность анестезии 2 страница

В связи с этим ответственность за соблюдение правильности выполнения всех этапов приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников лечебного учреждения. Как показал опыт работы, во многих случаях приготовление растворов производилось с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования. Это приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам. Разработка карпульной технологии - революционное достижение в нашей специальности. Перенос процесса производства местноанестезирующих средств в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность в соблюдении всей технологии их изготовления. Современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств. Внедрение карпульной технологии позволило также перенести ответственность за качество вводимых из карпулы препаратов на фирмы-производители. Выбирая известного производителя, врач во многом избавляет себя от неприятностей. При выборе местноанестезирующего средства врачу необходимо соблюсти лишь ряд обязательных условий: 1. местноанестезирующий препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим комитетом Минздрава РФ; 2. в комплекте поставки должен находиться сертификат соответствия данной партии препарата, подтверждающий на основе экспертизы его качество. Номер партии препаратов указывается на каждой упаковке и карпуле. Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов: 1. стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов; 2. производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию, который включает как стандартизованный раствор, так и стандартизованную упаковку; 3. техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядка их использования. При самостоятельном изготовлении препаратов как состав, так и концентрация входящих в раствор веществ могли варьировать в значительных пределах, причем вся ответственность, как за недостаточную эффективность анестезирующего раствора, так и за превышение дозы вазоконстриктора ложится на врача. Препараты на основе артикаина, которые в настоящее время выпускаются в растворах, различающихся концентрацией вазоконстриктора: 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000, являются наиболее эффективными и безопасными. (Васманова Е.В. и соавт.,. 1996; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., 1997; Grigolait H.G. ,1996; Jastak T., Yagiela J.A.,.Donandson D. ,1995; Malamed S.F. ,1997; Rahn R., 1996 и др.). Артикаин имеет самую высокую степень диффузии, что было подтверждено в клинике. До открытия артикаина в лабораториях компании Хёхст АГ, болезненные вмешательства на нижней челюсти проводили под проводниковой анестезией, так как высокая плотность нижнечелюстной кости препятствует проникновению местнообезболивающих препаратов, и только артикаин позволил расширить возможности использования инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. По данным Rahn R. (1996) и Grigoleit H.-G.(1996) этот вид обезболивания дает надежную анестезию в области фронтальных зубов, включая премоляры. Благодаря легкой диффузии в ткани, артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. В частности, артикаин дает надежную анестезию пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области фронтальных зубов. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Кроме того, при удалении зубов на верхней челюсти использование наиболее изученного препарата артикаинового ряда ультракаина позволяет в ряде случаев обойтись без небного введения препарата, что особенно важно в детской практике (Васманова Е.В.и соавт., 1996).

Местная анестезия у пожилых пациентов во время стоматологических вмешательств

Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. В промышленно развитых странах в 2000 году около 20% населения находятся в возрасте старше 60 лет. В одном исследовании, проведенном в доме престарелых в Германии, было установлено, что зубы сохранены только у 35% людей старше 65 лет, однако этот процент в будущем возрастет в связи с постоянно улучшающейся профилактикой и лечением. Вследствие этого повысится число лиц, обращающихся за стоматологической помощью, и вместе с этим - количество случаев применения местной анестезии. ИЗМЕНЕННАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов, как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозных средств. Это может привести к тому, что будут создаваться более высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать в организме. Точно также обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества, и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови. При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следует принимать во внимание следующие аспекты: - изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте - влияние часто встречающихся у пожилых пациентов заболеваний на действие местноанестезирующих растворов - взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами - влияние местных анестетиков на пожилых пациентов.

Местные анестетики амидного типа (такие, как лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин) метаболизируются печенью и выводятся почками. Вследствие обусловленного возрастом ограничения функции печени и почек, при применении данных препаратов следует ожидать замедленного их выделения. С этой точки зрения лучше всего исследован лидокаин. В большинстве случаев выявлено снижение степени метаболизма и связанное с этим удлинение периода полураспада (с 100 до 120 минут) лидокаина у пожилых пациентов (рис.1). Это изменение следует учитывать только при повторной инъекции лидокаина. Местные анестетики эфирного ряда, такие, как прокаин (новокаин) и тетракаин (дикаин) метаболизируются с помощью неспецифических эстераз (эфирорасщепляющих ферментов). Так как активность эстераз не зависит от возраста, то при проведении местной анестезии у пожилых пациентов препаратами данного ряда не наблюдается удлиннения периода их полураспада. Изменение фармакокинетики данных средств у пожилых пациентов ограничивается снижением объема, в котором распределяется данное вещество. В целом их кинетические показатели у пожилых пациентов не претерпевают значительных изменений.

Особое место занимает наиболее часто применяемый в стоматологии местный анестетик артикаин. Он относится к амидному ряду, но имеет одну эфирную группу. Так как расщепление эфирных связей происходит значительно быстрее, чем метаболизм в печени, более 90% артикаина расщепляется с помощью эстераз, период полураспада вещества не зависит от возраста, и он на 20 минут короче, чем у всех прочих местных анестетиков амидного типа (рис. 2). ВОЗРАСТ И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения, особенно - заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы - сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например, гипертиреоз). У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозу адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200000), у пожилых пациентов группы риска - до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1 :200000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный срок действия (15-20 минут). ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ При применении местных анестетиков в дозах, используемых в стоматологии, не наблюдается их на взаимодействия с другими лекарственными средствами. Однако возможно взаимодействие адреналина с различными медикаментами, а именно с теми, которые часто применяются пожилыми пациентами. Усиление действия катехоламинов может быть вызвано разными препаратами, особенно трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пациентов, получающих неселективные бета-блокаторы, нельзя использовать адреналинсодержащие препараты из-за возможности брадикардии и падения артериального давления. ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВОЗРАСТОМ ИЗМЕНЕНИЕ ФАРМАКОДИНАМИКИ Изменение фармакодинамики лекарственных средств в большинстве случаев вызвано вышеупомянутыми фармакокинетическими факторами. Часто встречаемые сопутствующие заболевания (такие, как ограничение функции печени и почек) у пожилых пациентов, изменяя фармакокинетику лекарств, способны оказывать влияние на их действие. Повышенная активность в пожилом возрасте выявлена лишь у некоторых препаратов (например, у гликозидов наперстянки, опиоидов). Повышение активности местных анестетиков у пожилых пациентов не наблюдается. В одном исследовании было выявлено, что независимо от анестетика (лидокаин, прилокаин, мепивакаин) анестезия у пожилых пациентов наступает несколько раньше и длится дольше (таблица 1). Это объясняется сниженным кровоснабжением и медленным оттоком местного анестетика с места инъекции. Каких-либо рекомендаций по дозировке в данном случае нет. Таблица 1. Продолжительность анестезии у 32-летних и 65-летних пациентов (n=20). Различия среди молодых и пожилых пациентов статистически незначимы.

Инфильтрационная анестезия в области бокового резца с использованием 1 мл

Продолжительность анестезии

молодые

пожилые

мепивакаин 3% без адреналина

17,5±6,1 мин

26,6±13,3 мин

прилокаин 2% с фелипрессином 1:850000

24,8±11,8 мин

43,2±29,2 мин

лидокаин 2% с адреналином 1:100000

44,8±18,7 мин

59,3±34,3 мин

ВЫВОД
Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаются какие-либо изменения фармакокинетического и фаракодинамического профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками катехоламинов.

Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местных анестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговорить с лечащим врачом.

У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики, например с лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью, или нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять его в концентрации 1:200000.

Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного анестетика (> 3 - 5 раз) в течение 2 часов. Рекомендации по избирательному применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов.

Желаемая продолжительность анестезии	Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции
до 15 минут	Articain 4% без адреналина Mepivacain 3% без адреналина (например Scandonest 3%)
до 30 минут	Articain 4% с адреналином 1:200000 Mepivacain 2% с адреналином 1:200000
до 45 минут	Articain 4% с адреналином 1:100000 Lidocain 2% c адреналином 1:100000

Возможные осложнения при местном обезболивании

Местные анестетики являются наиболее эффективными и безопасными препаратами для контроля над болью. Стоматологи Соединенных Штатов Америки используют ежегодно более 300 миллионов карпул местных анестетиков, однако количество сообщений о серьезных осложнениях невелико. Осложнения подразделяются на местные и системные. Местные осложнения проявляются в месте вкола иглы или применения анестетика, тогда как в системные осложнения вовлекается организм в целом. К местным осложнениям относятся отлом иглы, парестезия, тризм, гематома и парез лицевого нерва; к системным - психогенная реакция на сам факт инъекции, аллергия и передозировка препарата (токсическая реакция). Ниже приведено краткое описание этих потенциальных осложнений. Местная анестезия занимает основное место среди методов контроля над болью в стоматологии. Невозможно представить и дня в хирургической практике без этих замечательных препаратов, которые предотвращают поступление вредоносных стимулов, возникающих в ходе операции, в мозг человека, где они интерпретируются как болевые. Несмотря на наличие других методов контроля над болью, включая общее обезболивание, гипноз, акупунктуру и стоматологическую электроанестезию, ни один из них не является настолько надежным и безопасным, как местная анестезия. Установлено, что, несмотря на то что, по самым скромным подсчетам, в США ежегодно при стоматологических вмешательствах используется более 300 миллионов карпул местноанестезирующих препаратов, количество серьезных осложнений, связанных с их применением, минимально. Однако при назначении препаратов проблемы могут возникать и возникают. Можно выделять два вида проблем: 1. Возникающие локально, в месте введения. 2. Системные реакции, связанные с применением препарата. Местные осложнения Этиологическим фактором большинства местных осложнений является либо травма, связанная с продвижением иглы сквозь мягкие ткани в месте инъекции, либо вводимый в данную область раствор. Большинство локальных осложнений, связанных с применением местных анестетиков, кратковременны, хотя доставляют неудобства и беспокоят пациента. Некоторые длятся всего несколько секунд (боль и жжение при инъекции), другие - часы или даже дни (тризм, гематома, инфекция, отек, парез лицевого нерва), тогда как парестезия, обычно проходящая в течение нескольких дней, в редких случаях может быть перманентной. Отлом иглы При использовании современных одноразовых стоматологических игл из нержавеющей стали крайне редко можно столкнуться со случаем поломки иглы во время внутриротовой инъекции. Наиболее частой причиной этого является неожиданное движение пациента во время проникновения иглы в мышцу или при соприкосновении с надкостницей. Иглы меньшего размера такие, как 25 или 27, ломаются чаще, чем иглы большего размера, (например, 30). Ранее изогнутые иглы ломаются чаще. Клинически нерационально изгибать иглы, за исключением, возможно, внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии. Сломанные иглы, легко извлекаемые обратно, не представляют никакой опасности. Только иглы, которые были введены в ткани на полную длину, в случае поломки могут оказаться неизвлекаемыми. Одним из основных правил при проведении инъекции является следующее: не вводить иглу на всю длину, за исключением случаев, при которых это абсолютно необходимо для успешного проведения данной методики. Боль или жжение при инъекции Эти проблемы практически всегда кратковременны и обычно могут быть предотвращены. Медленное введение местного анестетика повышает как безопасность, так и комфортность инъекции. Введение содержимого полной карпулы (1,8 или 2,2 мл) должно осуществляться в течение примерно одной минуты. Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстриктор (например, адреналин), имеют более кислую рН (примерно 3,5) по сравнению с "чистыми" препаратами (рН около 6). Введение нескольких капель "чистого раствора" перед препаратом с добавлением вазоконстриктора обеспечивает большую комфортность для пациента. Парестезия (остаточная анестезия) Большинство отмеченных случаев парестезии после оказания стоматологической помощи связано с самим вмешательством. Повреждение нижнего альвеолярного и язычного нервов происходит в результате хирургических манипуляций. При определенных обстоятельствах частота данного осложнения может составлять 22% случаев. Большинство повреждений нервов, вызываемых иглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев и почти никогда не сопровождается поражением нерва на всем его протяжении. Хотя местные анестетики крайне редко являются причиной парестезии, было показано, что чаще это наблюдается при использовании 4% растворов анестетиков (таких, как прилокаин и артикаин), чем при применении других менее концентрированных анестетиков. Тризм Тризм - это продолжительный спазм жевательной мускулатуры. Тризм приводит к невозможности открывания пациентом рта более чем на несколько миллиметров. Несмотря на наличие множества причин, наиболее частой из них, связанной с применением местного анестетика, является травма кровеносных сосудов или мышцы в подвисочной ямке. Другими возможными причинами являются загрязнение (например, спиртом) раствора местного анестетика, кровотечение и инфицирование. Также следует добавить, что все растворы местных анестетиков обладают небольшим миотоксическим действием, в то время как некоторое повреждение тканей происходит при любом введении иглы. Тризм обычно развивается легкой степени тяжести и проходит в большинстве случаев в течение 2-3 дней. Гематома Это выход крови во внесосудистые пространства, развивающийся в случае, когда острый объект (такой как игла) повреждает, кровеносный сосуд. Наиболее вероятно возникновение гематом в богато васкуляризированных областях. Чаще гематомы развиваются при выполнении проводниковой анестезии на нижней челюсти, однако наиболее эстетически заметная гематома, захватывающая боковую часть лица от височно-нижнечелюстного сустава до нижнего края подбородка, возникает после проведения туберальной анестезии. Не всегда возможно предотвратить появление гематомы, однако риск ее развития можно свести до минимума путем соблюдения следующих рекомендаций: o никогда не используйте иглу в качестве зонда; o снижайте до минимума количество проникновений иглы в ткани; o изменяйте любую методику проведения анестезии в соответствии с особенностями анатомии пациента; o овладейте знанием нормальной анатомии места предполагаемой инъекции. Инфицирование С введением в стоматологическую практику одноразовых игл и карпулированных препаратов инфицирование в процессе проведения местной анестезии стало крайне редким явлением. Основной причиной постинъекционного инфицирования является загрязнение иглы до введения местного анестетика. Иглы до использования уже стерильны и не нуждаются в "протирании" и других манипуляциях подобного плана перед введением в ткани. Другой возможной причиной постинъекционной инфекции является введение раствора местного анестетика в ранее инфицированные области. При введении под давлением, например при интралигаментарной анестезии, сила, с которой вводится анестетик, может проталкивать зapаженный материал в прилежащие здоровые ткани, вызывая бактериемию. Отек, некроз тканей и повреждение мягких тканей Отек, развивающийся после хирургических вмешательств, редко связан с применением местных анестетиков. Ангионевротический отек, вызываемый местными анестетиками группы эфиров (такими, как бензокаин) у аллергиков может влиять на проходимость дыхательных путей, если в процесс вовлекается язык глотка или гортань. Некроз мягких тканей, также являющийся достаточно редким, наиболее вероятно отмечается после введения растворов местных анестетиков, содержащих норадреналин, в ткани неба. Норадреналин вызывает сильную и длительную ишемию, что способствует развитию стерильных абсцессов на небе. Повреждение мягких тканей, обычно при прикусывании пациентом губы или языка, наиболее часто связано с применением длительно действующих анестетиков. Самоповреждение мягких тканей наиболее часто отмечается у детей или психически и физически неполноценных взрослых и детей. Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении родителей или сопровождающих лиц о возможности развития такого повреждения и необходимости избегать приема пищи, употребления горячих жидкостей и прикусывания губ и языка до тех пор, пока не пройдет онемение; а также в выборе местного анестетика с продолжительностью действия, соответственной планируемому вмешательству. Временный парез лицевого нерва VII пара черепномозговых нервов, лицевой нерв, является двигательным нервом для мимической мускулатуры лица. Парез этого нерва приводит к клиническим признакам мышечной слабости переднего отдела лица, включая невозможность закрыть глаз (паралич круговой мышцы глаза) и отвисание верхней губы (паралич мышцы, поднимающей верхнюю губу). При введении раствора местного анестетика под капсулу околоушной железы (расположенной позади ветви нижней челюсти) может наблюдаться блокада лицевого нерва. Это произойдет только в том случае, если во время проведения блокады нижнечелюстного нерва кончик иглы не касается кости. Развившийся в результате парез продолжается в течение длительности действия введенного анестетика на мягкие ткани (например, пять часов для лидокаина с адреналином). В течение этого периода времени защитный рефлекс века отсутствует (моргание и прищуривание глаза становится невозможным) и пациент не может закрыть глаз. Контактные линзы должны быть удалены. До прекращения пареза должна быть наложена повязка на глаз. Системные осложнения Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применение местных анестетиков не связаны с действием данных препаратов, а обусловлены самим фактом введения местных анестетиков: это психогенные реакции. Также могут возникать две действительно связанные с применением препарата системные реакции - это аллергия и передозировка лекарственного средства (токсическая реакция). Психогенная реакция Наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологии, является потеря сознания (обморок, вазодепрессорный обморок, вазовагальный обморок). В исследовании данных 4309 стоматологов в Северной Америке, 53,9% из более 30 000 сообщений о неотложных состояниях составляли случаи потери сознания. Следует добавить, что гипервентиляция (4,3%) и "реакция на адреналин" (3%) также по происхождению являются психогенными. Анализ времени возникновения неотложных состояний показал, что 54,9% этих реакций возникает либо во время, либо в течение 5 минут после введения местного анестетика. Фактически все психогенные реакции на местные анестетики могут быть предотвращены следующим образом: - помещение всех пациентов, получающих местную анестезию, в положении лежа со слегка приподнятыми ступнями (предотвращая таким образом "падение в обморок"); - выявление страха пациента перед стоматологическими вмешательствами и контроль за ним (такой, как применение успокаивающих средств). Врачебные действия при потере сознания включают в себя правильное размещение пациента и контроль за состоянием дыхательных путей. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЮБЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ П- Положение пациента Без сознания - лежа со слегка приподнятыми ступнями В сознании - положение, удобное для пациента В - Верхние дыхательные пути Без сознания - контроль и поддержание проходимости В сознании - контроль проходимости Д - Дыхание Без сознания - контроль и при необходимости искусственная вентиляция В сознании - контроль за дыханием К - Кровообращение Без сознания - контроль и проведение при необходимости непрямого массажа сердца В сознании - контроль за кровообращением О - Определенные манипуляции Диагноз Лечение Препараты неотложной помощи и/или вызов службы неотложной помощи. Аллергия Реальные, задокументированные и повторяющиеся аллергические реакции на местные анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточно частое явление, тогда как аллергия на амидные местные анестетики (табл. 1) встречается настолько редко, что может считаться практически несущественной. Таблица 1.

Местные анестетики группы сложных эфиров и амидов
Группа сложных эфиров	Амидные анестетики
Прокаин (новокаин) Тетракаин (дикаин) 2-хлорпрокаин Пропоксикаин Кокаин	Лидокаин Мепивакаин Прилокаин Артикаин Бупивакаин Этидокаин

Очень часто пациент сам сообщает об аллергии,(например:"Доктор, у меня аллергия на новокаин"). Подозревая аллергию на местные анестетики, врач должен:
- всегда верить пациенту и не назначать никаких местных анестетиков, включая аппликационные;
- выяснить, что же в действительности произошло во время "аллергической реакции".

Сбор анамнеза должен включать в себя следующие вопросы:
1. Опишите Вашу реакцию: зуд, крапивница, появление сыпи, потеря или нарушение сознания, головокружение, испарина.
2. Какое было проведено лечение? Адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, кислород, нашатырный спирт, или лечения не потребовалось.
3. В каком положении Вы находились во время реакции? Лежа, сидя или полулежа.

Знание признаков и симптомов аллергии поможет врачу-стоматологу быстро отличить истинную аллергическую реакцию от более часто встречающейся психогенной. При наличии любых сомнений у пациента или врача не назначайте местные анестетики. Для определения истинной природы реакции могут потребоваться аллергологические пробы, проводимые анестезиологом или аллергологом.
Несмотря на то, что аллергия на амидные анестетики встречается редко, у значительного количества людей выявляется аллергия на антиоксидант, натрия (мета) бисульфит, присутствующий в каждой карпуле местноанестезирующего раствора с содержанием вазоконстриктора (таких, как адреналин, норадреналин, фелипрессин). Значительное количество больных аллергической формой бронхиальной астмы имеют аллергию на бисульфит. Сульфиты также содержатся в сушеных фруктах и винах. При наличии документированной аллергии на сульфиты может быть использован любой "чистый" раствор местного анестетика (например, 3% мепивакаин).

Таблица 2.

Объемы местноанестезирующих растворов, рекомендованные для внутриротового применения
Техника анестезии	Объем для взрослых (мл)	Объем для детей (мл)
Инфильтрационная (супрапериостальная)	0,6	0,3
Блокада нижнего альвеолярного нерва	1,5	0,9
Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу	1,8	0,9
Ментальная анестезия	0,6	0,45
Туберальная анестезия	0,9	0,45
Инфраорбитальная	0,9	0,45
Анестезия у большого небного отверстия	0,45	0,2
Резцовая анестезия	0,2	0,2
Блокада верхнечелюстного (2-я ветвь) нерва	1,8	0,9

Передозировка (токсическая реакция)
Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровень местного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающее действие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах-"мишенях" не упадет ниже токсического. Существует несколько причин, в результате которых достигается этот слишком высокий уровень:
- быстрое внутрисосудистое введение;
- применение слишком высоких доз;
- быстрое всасывание с места введения;
- неспособность к нормальной биотрансформации препарата;
- неспособность к нормальной экскреции препарата.

Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые три причины возникновения передозировки.
Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может быть предотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во время каждого проведения местной анестезии. Важным моментом является также скорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введения лекарств - 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендована скорость, не превышающая одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) в минуту.

Применение слишком большого количества местного анестетика стало наиболее частой причиной серьезной передозировки местноанестезирующих препаратов в стоматологии. Хотя большинство проблем связано с детской практикой (при лечении не в детском, а во взрослом стоматологическом отделении), у взрослых пациентов также отмечается значительная заболеваемость и смертность от высоких доз местных анестетиков. Передозировки местного анестетика вследствие превышения его дозы можно избежать путем выполнения нескольких простых правил:
- использовать только тот объем препарата, который требуется для данной методики анестезии (табл.2);
- всегда добавлять вазоконстриктор (например, адреналин) в раствор местного анестетика, за исключением случаев, когда существуют серьезные причины для его исключения;
- при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) не превышать рекомендуемой дозы местных анестетиков, основанной на расчете в соответствии с массой тела пациента (табл. 3).
Практически все реакции передозировки, обусловленные местными анестетиками, предотвратимы, если стоматолог следует простым рекомендациям, изложенным выше. В тех редких ситуациях, когда реакция передозировки все-таки развилась, следование основным правилам оказания неотложной помощи приводит к успешному выведению пациента из этого состояния практически во всех случаях.

Таблица 3.

Максимально рекомендованные дозировки местных анестетиков

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒