обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий государственного

учреждения образования

«Куритичский детский сад»

_____________А.М.Ковальчук

«____»_____________2016г.

АКТ

обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1. Дата обследования _____________________________________________________________

2.Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего____________________________________ ________________________________________________________________________________

3. Возраст, год рождения, место рождения ___________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Адрес, телефон __ ______________________________________________________________

5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, состоит ли в браке)

________________________________________________________________________________

6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего

________________________________________________________________________________

7. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование)

______________________________________________________________________________

б) успеваемость _________________________________________________________________

в) занятость в свободное время ____________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего ______________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ____________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения

ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ____________________

9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи _________

________________________________________________________________________________

10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия __ пособие _______ алименты ________ получает заработную плату _______________________________________________

11. Имеет имущество (да, нет) (при наличии имущества составляется опись, при наличии денег указываются номера документов, сумма, место хранения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником либо членом организации граждан застройщиков) _______________________________________________

13. Проживают в данном жилом помещении _________________________________________

14. Размер и благоустройство жилья ________________________________________________

15. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной) ____________________________________

16. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему_____________________________________________________________

._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________ _________________________

(должность, подпись) (И.О. Фамилия)

___________________________________________________ ___________________________________________

должность, подпись) (И.О. Фамилия)

Ознакомлен (а):