Поверхностное или затрудненное, слабый крик, судорожные вздохи, периоды апноэ
Регулярное дыхание, громкий крик
Мышечный тонус
Вялый, атония
Частичное сгибание конечностей, сниженный тонус
Сгибание конечностей удовлетворительное, активные движения, тонус хороший
Рефлекторная возбудимость
Реакция отсутствует
Слабое движение, появление гримасы на лице
Резкое отдергивание конечности, громкий крик
Цвет кожных покровов
Синюшный или бледный
Тело розового цвета, кисти рук и ступни синюшны, цианоз лица
Кожные покровы розового цвета
Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар обычно проводят через 1 и 5 мин после рождения. Число баллов указывает на степень гипоксии у новорожденного и необходимость проведения активной реанимации новорожденного. По мнению автора, через 5 мин оценивают результат и перспективность дальнейших реанимационных мероприятий, которые следует начинать при первичном осмотре, при сумме 6 баллов или меньше. При оценке 7-10 баллов состояние считается нормальным.
Впоследствии Апгар добавила к этой шкале еще один признак — время, необходимое для установления нормального дыхания. Под этим подразумевается период, прошедший от момента рождения ребенка до начала регулярного установившегося дыхания. В норме он составляет менее 60 с. Этот период увеличивается при угнетении дыхания лекарственными препаратами или вследствие гипоксии.
В повседневной клинической практике по-прежнему выделяют три условные степени тяжести асфиксии, руководствуясь в основном суммой баллов по шкале Апгар: легкая асфиксия (6-7 баллов), среднетяжелая (4-5 баллов) и тяжелая (ниже 4 баллов).
Состоянием апноэ у новорожденных считают отсутствие дыхания в течение 20 с или более или периоды отсутствия дыхания, сопровождающиеся цианозом и (или) брадикардией. ЧСС менее 100 уд/мин считается характерным симптомом асфиксии новорожденного и показателем к проведению мероприятий, устраняющих дыхательную недостаточность.
В истории родов после рождения ребенка должно быть отмечено:
время появления первого вдоха,
время появления первого крика,
начало установившегося дыхания – обычно устанавливается в пределах 60 с после рождения, через 5 минут частота дыхания в пределах 40–60 в 1 мин.
частота сердечных сокращений (наблюдать за поднятием и опусканием брюшной стенки, либо при аускультации). В норме ЧСС составляет 120-130 уд/мин. Менее 100 уд\мин – неотложная терапия по устранению дыхательной недостаточности
оценить мышечный тонус по ригидности мышц ног при принудительном разгибании.
Мышечная, гипотония позволяет заподозрить угнетение функции ЦНС в результате гипоксии или медикаментозной депрессии.
Оценивают состояние рефлексов (поискового Куссмауля — Генцлера, сосательного, обхватывания, хватательного и подошвенного). У здорового новорожденного симптом Бабинского положительный – тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное сгибание остальных пальцев при раздражении кожи внутренней поверхности стопы.
Легкие неврологические нарушения - умеренно повышенная спонтанная дыхательная активность: тремором рук, спонтанной реакцией Моро, усиленными рефлексами врожденного автоматизма, косоглазие, горизонтальный и реже — вертикальный нистагм.
Средняя степень неврологических расстройств - доминируют проявления внутричерепной гипертензии: вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия, нарушение вегетативной иннервации (тахикардия, мраморность кожных покровов, стойкий разлитой дермографизм).
оценить цвет кожи и слизистых оболочек новорожденного, хотя цианоз не является постоянным признаком гипоксии. Бледные или сероватого цвета кожные покровы у новорожденного при наличии брадикардии, снижения мышечного тонуса и угнетения рефлексов указывают на состояния шока и тяжелой асфиксии.
Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку. Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием. Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).
Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
- сахарный диабет; - гестоз (преэклампсия);
- гипертензивные синдромы;
- резус-сенсибилизация;
- мертворождения в анамнезе;
- клинические признаки инфекции у матери;
- кровотечение во II или III триместрах беременности;
- многоводие;
- маловодие;
- многоплодная беременность;
- задержка внутриутробного роста плода;
- употребление матерью наркотиков и алкоголя;
- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.
Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии.
При подготовке к любым родам следует:
- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);
- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;
- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме.
При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;
- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра).
Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже.
Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1).
Таблица 1. Критерии оценки новорождённого по В. Апгар
Признак 0 баллов 1 балл 2 балла
ЧСС 0 Меньше 100/мин Больше 100/мин
Дыхание Отсутствует Слабый крик Сильный крик
Мышечный тонус Низкий Умеренно снижен Высокий
Рефлексы Не определяются Гримаса Крик
Цвет кожи Синий или белый Выраженный акроцианоз Розовый
В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.
Интерпретация оценки по Апгар. Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации. Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного. В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных.
Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:
1.1. Зафиксировать время рождения ребенка.
1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1.) Ребенок доношенный?
2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3.) Новорожденный дышит и кричит?
4.) У ребенка хороший мышечный тонус?
1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.
1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения: - самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц.
1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным. 10
Последовательность основных реанимационных мероприятий состоит из следующих этапов:
a) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);
б) искусственная вентиляция легких;
в) непрямой массаж сердца;
г) введение медикаментов.
Детализированный алгоритм проведения реанимационных мероприятий у детей, родившихся после завершения 32 недели беременности
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий.
Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания;
- ЧСС;
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки:
- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
- ЧСС более 100 уд/мин.
2.1. Начальные мероприятия Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя:
- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
- придание положения на спине;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- тактильная стимуляция.
2.1.1. Поддержание температуры тела С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится.
2.1.2. Придание положения следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.
2.1.3. Санация ротоглотки Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0.1 атм). У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.
2.1.3.1. При наличии мекония в околоплодных водах Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке.
2.1.4. Тактильная стимуляция Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем 13 похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.
2.2. Искусственная вентиляция легких Показания к проведению ИВЛ: - отсутствие дыхания; - нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»); - ЧСС <100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи; - ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.
2.2.5. Интубация трахеи
2.2.5.1. Показания к интубации трахеи Интубация трахеи показана: - детям c подозрением на диафрагмальную грыжу; - детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом; - детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта; - при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ); - при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ); - при необходимости проведения непрямого массажа сердца.
2.2.5.2. Техника интубации трахеи Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка
Соответствие размеров интубационной трубки и предполагаемой массы тела ребенка
Диаметр трубки (мм) Предполагаемая масса тела ребенка (граммы)
2.5 – 3 <1000
3 - 3,5 1000 – 2000
3,5 2000 – 3500
4 > 3500
Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров. Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.
В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево.
При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир – надгортанник.
Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель – третий ориентир.
Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками, на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке.
Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.
Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле: Метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг
Доказана эффективность использования капнографа для оценки положения интубационной трубки. Использование метода определения СО2 в выдыхаемом воздухе позволяет в два раза сократить время принятия решения о переинтубации в сложных случаях. Если трубка введена в трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации СО2 не определяется. Вместе с тем, следует помнить, что СО2 также не будет определяться при ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии.
2.2.6. Использование кислорода У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10-20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин. Во всех случаях резкого снижения ЧСС ( 100 уд/мин, дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2< 7.0, ВЕ > - 12); 25 - отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание). Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл). Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора. Способ введения - в вену пуповины со скоростью 2мл/кг/минуту (не быстрее, чем за 2 минуты).
2.5. Окончание реанимационных мероприятий Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния, ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии. В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров, транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.
