АЛГОРИТМ. в т.ч. для взрослых)

СПАЗМ АККОМОДАЦИИ -острый процесс, чаще всего возникающий после ЧМТ, стрессов, хронической интоксикации, ожоги(шок). Для него характерны недокоррекция (то есть максимальная острота зрения с коррекцией меньше 1,0) и склонность к рецидивам.

ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации) -хронический процесс в котором появляется тот самый "минус", которого раньше не было, но при этом острота зрения при коррекции 100%!!!

ПИНА обусловлено стойким сокращением цилиарной мышцы, обеспечивающим фокусировку глаза на объекты, расположенные на удалении 20–30 см от него. Этот стабильный гипертонус циркулярной мышцы развивается вследствие постоянной зрительной работы на чрезмерноблизком расстоянии до объекта: игр с мобильными телефонами, компьютерами, чтением литературы с избыточным наклоном головы.
Гипертонус цилиарной мышцы сохраняется у таких детей и после завершения зрительной нагрузки для близи. В конечном итоге, глаз приобретает миопическую рефракцию.

ПИНА- если разница Vis при узком и широком зрачке > 1,5Дптр

До 1,5 Дптр- повышенный тонус аккомодации

доп. признак- разный аккомодац ответ на правом и левом глазу

Лечения ПИНА:

1. в течение 3-4 недель чередовать на ночь оба глаза

Тропикамида (Мидриацила) 1,0% и Ирифрина 2,5%

(то есть 1 ночь 1 препарат, 2-я ночь-другой).

или

Мидримакс(содержит 5% фенилэфрин и 0,8% тропикамид=то есть 2 в 1) также на ночь в оба глаза в течение 3-4 недель

2. Дополнительно назначаются лютеинсодержащие витаминные комплексы. Vitrum Vision Forte (Витрум Вижн Форте) взрослым и детям старше 12 лет - по 1 таб 2 раза в день после еды, курсом 3 месяца.

Из БАДов взрослым можно назначить Виталюкс Плюс или Нутроф Толал по 1 капс/таб. во время (после) еды на 2-3 месяца. Желательно витамины принимать в конце еды (чтобы не было диспепсических явлений).

3. Также в лечении ПИНА применяется лазерная стимуляция и рефлексотерапия. Ну и гимнастика для глаз, режим зрительной нагрузки, естественно. Если ребёнку нужны очки, то выписывать их можно только после курса мидриатической терапии!!!

Измерение запаса аккомодации необходимо для выписки макс. полной коррекции=> отправить привыкать на 3 мес => если тяжело в очках- назначаем АДД!

КАК РАНО НАДЕВАТЬ ОЧКИ:

1. При косоглазии - как только оно выявляется (с 8—10 месяцев).

2. При гиперметропии, превышающей возрастную норму на 2,0—3,0 D, с 1года для предупреждения развития косоглазия.

3. При врожденной близорукости- в 1,5-2 года с целью профилактики развития амблиопии, а также при близорукости одного глаза.

4. При астигматизме следует корригировать не позднее 1-2 с учетом анизометропии для того, чтобы не развилось косоглазие или амблиопия при правильном положении глаз (рефракционная амблиопия).

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ

Подбор очков имеет целью создать нормальные зрительные условия и тем самым предупредить косоглазие, амблиопию одного или обоих глаз. Профилактические осмотры должны проводиться в возрасте двух лет. (Vis=0,8-1,0D)

При имеющемся ужесходящемся косоглазии необходимо полное выявление всей степени рефракции, в том числе и скрытой гиперметропии при медикаментозной полной циклоплегии.

ð При сходящемся косоглазии с гиперметропией дается полная коррекция, но вначале со скидкой 1,0 D на тонус цилиарной мышцы. Если после года ношения очков косоглазие не исчезает, после повторного исследования рефракции при полной медикаментозной циклоплегии назначают полную коррекцию без скидки на тонус цилиарной мышцы.

ð При сходящемся косоглазии и миопии назначают минимальную коррекцию, дающую максимальную остроту зрения.

При расходящемся косоглазии при миопии назначают полную коррекцию, а при гиперметропии — минимальную, дающую максимальное зрение.

При гиперметропии не следует стремиться к коррекции всей степени рефракции. Нужно учитывать ее возрастные нормы и корригировать, если она превышает возрастную норму на 2,0—3,0 D.

Миопия корригируется постепенно, с повышением силы стекол каждые 4—5 месяцев до полной коррекции. При односторонней миопии коррекция миопического глаза постепенно доводится до полной (переносимая разница коррекции составляет 5,0 D, а в единичных случаях до 8,0 D).

При простом астигматизмесначала дают неполную коррекцию, а затем постепенно увеличивают до полной коррекции со скидкой в 0,5 D на тонус цилиарной мышцы.

При сложном астигматизме

ü если большая гиперметропия или миопия и небольшой астигматизм, назначают сначала сферу, а потом прибавляют цилиндры;

ü если небольшая гиперметропия или миопия и большой астигматизм, то цилиндры дают сразу, но увеличивают их постепенно.

При смешанном астигматизме сначала компенсируют один меридиан и постепенно присоединяют коррекцию второго меридиана. С какого меридиана начинать, решается индивидуально.

При анизометропии необходимо постепенно повышать силу стекол для худшего глаза до полной коррекции, с разницей 5,0 D.

АЛГОРИТМ

I. Отрота зрения без коррекции + доминантный глаз

II. Определение тропии / фории

§ cover-тест (к носу –эзо; к виску- экзо)

1. прикрыть один глаз- смотреть на открытый, есть устан движ-е => тропия

2. поочередно прикрывать глаза- смотреть на закрытый- устан движение при открытии => фория

§ по Гишбергу (положение рефлекса света на роговице)

если б/кор есть # тропия- НЕ ПРИНИМАЕМ!

# фория → п.3

III. Исследование рефракции на узкий зрачек

IV. -- тест Шобера (В пробную оправу, помимо корригирующих линз, перед правым глазом вставляют красный, а перед левым — зеленый светофильтр.

При ортофории обследуемый видит красный крест в центре зеленых колец.

При экзофории крест смещен влево,

при эзофории — вправо,

при вертикальной фории — вверх или вниз от центра)

-- тест Уорса (четырехточечный)

если # нет бинокулярности –НЕ ПРИНИМАЕМ!!!

# есть- см. далее

V. Циклоплегия

Циклопенталат 2р через 15 мин, начало достаточной циклоплегии через 30 мин, продолжительность 6 часов

Тропикамид 1% 2 р через 5 мин. Достаточная циклоплегия через 30 мин.

VI. Подбор коррекции на широкий зрачек

VII. Назначение повторного приема на след день для подбора окончательной коррекции на узкий зрачек

***если ПИНА , то Vis=0,8 или на 0,75Д меньше, чем на широкий зрачек.

VIII. ЗАПАС ОТНОСИТЕЛЬНОЙ АККОМОДАЦИИ

§ В полной коррекции в даль

§ Оптотипы Vis 0,7 иливыше на 2 порядка от Vis дали. на расст. 33см

§ Бинокулярно добавляем линзы по -0.25Д, пока может читать

§ Сравнить с возрастной нормой

§ Если ниже- подобрать правильную коррекцую, иначе нет стимула к аккомодации

ИЛИ Ларнет Флиппера

§ В полной коррекции в даль

§ Оптотипы Vis 0,7 иливыше на 2 порядка от Vis дали. на расст. 33см

§ Приставляем ларнет → ждем когда начнет читаться → переворачиваем→ /--/--/

§ За 30 сек сколько поворотов

НОРМЫ: 6 лет-------6 переворотов если меньше нормы-

7 лет-------7 переворотов необходима максимально

8-12 лет---10 переворотов полная коррекция

13-30 лет --- 20 переворотов

*IX. Повторный прием через 3 мес, если был снижен запас аккомодации, для решения о назначении АДД

Каждые 6 мес рек-но делать УЗИ глаза (установить -прогрессир-е связанно с удлиненнением оси глаза?)

Рекомендум родителям делать РеоЭнцефалоГрафию для оценки состояния сосудов головного мозга, что бы не допустить снижение их тонуса.

X. НЕОБХОДИМОСТЬ АДДИДАЦИИ(у детей!)

Оцениваем влияние Add на бинокулярное зрение вблизи

1. Поставить призму 6⌂ основанием вниз на OD

2. в N = ↓ под ↓ или легкая разбалансировка до 3.

3. если стрелка сместилась дальше 3

=> призму на OS силой = числу смещения, основанием к носу или виску

=> должна вернуть к 0 или уменьшить форию.

4. основание к виску- эзофория

к носу- экзофория

5. Назначаем, если ↓ эзо- (следить, что быне увеличилаэкзо-)

Например: 1. В коррекции д/дали эзо- 4⌂

2. Ставим поверх коррекции Add 1.0Д

3. если стало орто- → Add нужна!!

(1⌂ = смещение на 1см с расстояния 1м

кааб. 5м → 1⌂= 5см/5м

Тест на аккамадационный ответ

(в т.ч. для взрослых)

Аккомодационный ответ-усилие на рассмотрение объекта с определенного расстояния.

монокулярно для дали на тесте с решеткой

1.поверх полной коррекции кросс-цилиндр ± 0,25Д по "--" на 90 ͦ

2. Какие линии четче?

3. если ‖‖ добавляем "—", найти на которой станут одинаковыми ( N до -0.75D)

если > : -- поставлен лишний "+"

-- есть ПИНА (→визотроник! если не уходит, назначаем Add до +0.75Д)

-- есть избыточная экзо-

4. если = добавляем "+" ( N до +1.0D)

если > : -- поставлен лишний "--"

-- есть избыточная эзо-

-- слабость аккомодации

бинокулярно для близи (делать до 40 лет- в т.ч.для подбора разгрузки)

1. на OD-красн фильтр, OS- зелен фильтр, даем в руки красно-зеленый тест на расст 30см

2. поверх полной коррекции ставим +2.5Д → на красном ярче!

3. понижаем по 0.25Д пока не станут одинаковыми

4. вычитаем -0.5Д от результата -= необходимая АДД.