имеющим детей. Куединский. Пермский

В территориальный отдел

ГКУ «Центр социальных выплат

и компенсаций Пермского края

по Куединскому муниципальному району

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам,

имеющим детей

1.1. Ф.И.О.			1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон			1.5. ИНН
1.6. Паспорт: серия, номер ___________________________ кем и когда выдан ____________________________		1.7. Дата рождения		Число	Месяц	Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс	Район край

Куединский

Пермский

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Место работы, учебы

Заполнил(а) собственноручно

Подпись заявителя __________________

Дата составления

Число

Месяц

Год

Прошу перечислять пособие на

_________________________________

Дата составления

Число

Месяц

Год

Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ

Подпись __________________________

Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы

Подпись ___________________________

Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах

Подпись ____________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление

Дата составления

Число

Месяц

Год

Сведения о членах заявителя
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ________________________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ________________________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ________________________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ______________________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы

Подпись заявителя			Дата составления	Число	Месяц	Год

Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)	Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги


Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)



Доли (акции) в хозяйственных обществах


Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)


Иное имущество, приносящее доход


			Итого
Подпись заявителя ____________		Дата	Число	Месяц	Год