ФИО ___________________________________________________________________________________
№
| Вопросы
| Никогда
| Редко
| Иногда
| Часто
| Очень часто
|
| Если Ваш вес начинает нарастать, едите ли Вы меньше обычного?
|
|
|
|
|
|
| Стараетесь ли Вы есть меньше, чем Вам хотелось бы, во время обычного приема пищи (завтрак, обед, ужин)?
|
|
|
|
|
|
| Часто ли Вы отказываетесь от еды и питья из-за того, что беспокоитесь о Вашем весе?
|
|
|
|
|
|
| Аккуратно ли Вы контролируете количество съеденного?
|
|
|
|
|
|
| Выбираете ли Вы пищу преднамеренно, чтобы похудеть?
|
|
|
|
|
|
| Если Вы переели, будете ли Вы на следующий день есть меньше?
|
|
|
|
|
|
| Стараетесь ли Вы есть меньше, чтобы не поправиться?
|
|
|
|
|
|
| Часто ли Вы стараетесь не есть между обычными приемами пищи из-за того, что следите за своим весом?
|
|
|
|
|
|
| Часто ли Вы стараетесь не есть вечерами, потому что следите за своим весом?
|
|
|
|
|
|
| Имеет ли значение Ваш вес, когда Вы что-либо едите?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы раздражены?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вам нечего делать?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы подавлены или обескуражены?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вам одиноко?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вас кто-то подвел?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вам что-либо препятствует, встает на Вашем пути, или нарушаются Ваши планы, либо что-то не удается?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы предчувствуете какую-нибудь неприятность?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы встревожены, озабочены или напряжены?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда «все не так», «все валится из рук»?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы испуганы?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы разочарованы, когда разрушены Ваши надежды?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы взволнованы, расстроены?
|
|
|
|
|
|
| Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы скучаете, утомлены, неспокойны?
|
|
|
|
|
|
| Едите ли Вы больше, чем обычно, когда еда вкусная?
|
|
|
|
|
|
| Если еда хорошо выглядит и хорошо пахнет, едите ли Вы больше обычного?
|
|
|
|
|
|
| Если Вы видите вкусную пищу и чувствуете ее запах, появляется ли у Вас желание есть?
|
|
|
|
|
|
| Если у Вас есть что-то вкусненькое, съедите ли Вы это немедленно?
|
|
|
|
|
|
| Если вы проходите мимо булочной (кондитерской), хочется ли Вам купить что-то вкусное?
|
|
|
|
|
|
| Если Вы проходите мимо закусочной или кафе хочется ли Вам купить что-то вкусное?
|
|
|
|
|
|
| Когда Вы видите как едят другие, появляется ли у Вас желание есть?
|
|
|
|
|
|
| Можете ли Вы остановиться, если едите что-то вкусное?
|
|
|
|
|
|
| Едите ли больше, чем обычно, в компании (когда едят другие)?
|
|
|
|
|
|
| Когда Вы готовите пищу, часто ли пробуете ее?
|
|
|
|
|
|