|
|||
БЛАНК ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЗАПРОСАБЛАНК ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЗАПРОСА на индивидуальную консультацию, работу с ребенком (подчеркнуть) Инициатор запроса______________________________________________ (ФИО) Должность( педагог)____________________________________ ФИ ребенка____________________________________________________ ______________________________________________________________________________Возраст _______________________ группа ________________________ Цель направления к специалисту:_________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Проблемы, волнующие меня в воспитании и обучении данного ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Конкретные факты, характеризующие эти проблемы, трудности: _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Мной уже оказывалась помощь данному ребенку: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Результаты этой помощи: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Психолого-педагогическая характеристика ребенка (подробная)
Отношение со сверстниками___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Отношения с воспитателями__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Отношение к НОД __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Успеваемость _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Способности к обучению ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности характера(темперамент)__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Преобладающее эмоциональное состояние _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Семейная ситуация__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Другое___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Хочу получить от педагога-психолога помощь: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата _________________ Подпись________________________
Рекомендации психолога родителям (лицам их заменяющим): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С рекомендациями ознакомлен (а) Дата_________________20___г. подпись _____________________________ Рекомендации психолога воспитателю: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ С рекомендациями ознакомлен (а) Дата_________________20___г. ___________________ подпись
|
|||
|