Представление

Представление

к награждению премией работника культуры и искусства города Челябинска

«Золотая лира»

1. Фамилия _____________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________________

3. Место работы (приложить копию первой страницы устава учреждения) ________________________________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил _______________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены ___________________________________

8. Повышение квалификации, где, когда присвоена квалификационная категория ________________________________________________________________________________

9. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные и областные премии (когда награждены и присвоены) __________________________________

10 Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли _____________________________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________________________

11. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс ___________________________

12. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой страницы паспорта) ______________________________________________________________________

13. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________________

Биографические данные, данные о трудовой деятельности,

учёбе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность,

записям в трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя учреждения ______________________

Место печати "_____"_____________2021 г.